ERROR Y CERTEZA EN EL JUICIO CLÍNICO IMPLICACIONES ÉTICAS DE LOS ERRORES EN MEDICINA

ERROR Y CERTEZA EN EL JUICIO CLÍNICO IMPLICACIONES ÉTICAS DE LOS ERRORES EN MEDICINA
 Dra. Elena Lugo
 Introducción
 El objetivo principal de esta presentación es analizar la naturaleza, sentido y significado de los errores en la práctica médica. Para alcanzar dicho objetivo hemos de examinar los conceptos verdad médica, conocimiento y certeza. A su vez intentaremos profundizar la comprensión de lo que constituye el daño, la intención y la responsabilidad, al igual que la disponibilidad para revelar los errores cometidos ante los colegas y ante los afectados. Estudiosos del tema relacionan el problema del error en medicina con las condiciones esenciales e ineludibles de su práctica, a saber: inserción en un proceso temporal, limitaciones humanas y una base cognoscitiva en constante fluctuación y aumento. También se considera la infraestructura del sistema institucional en cuanto factor que puede facilitar e inclusive propiciar la comisión de errores en la práctica médica. A continuación nos plantearemos las siguientes preguntas sobre los errores en medicina: ¿Contamos con evidencia de su incidencia? ¿Va esta en aumento? ¿Qué factores sociales contribuyen a su posible aumento? ¿Se preocupan los médicos de los errores? ¿Cómo reaccionan? ¿En qué consiste un error en la práctica médica o cuál es el criterio para identificar un error en esta área de la actividad - en sí falible - del ser humano? ¿Cómo diferenciar los errores entre sí para asignar grados de responsabilidad a quienes los cometen? ¿Cómo experimenta el médico su error, y qué significa éste a nivel profesional y personal? ¿Deben discutirse los errores entre los colegas ¿Deben revelarse los errores a los pacientes afectados e incluso a los no afectados? ¿Debe un médico revelar el error de otro médico al paciente afectado por éste? ¿Qué medidas correctivas y preventivas pueden proponerse para reducir los errores médicos? En esta reflexión nos animan dos finalidades de carácter ético:
Promover la formación de una conciencia moral de depurada bondad y recta acción, capaz de aceptar con humildad los errores para crecer en libertad interior ante estos; z proponer medidas para fortalecer una infraestructura institucional en cuanto cultura moral con sus recursos preventivos ante los errores y sus incentivos para la excelencia e integridad profesional correspondientes.
 I Errores en la práctica médica
 1. Estadísticas
 Iniciamos la exposición con una breve referencia a las estadísticas sobre la incidencia de errores en la práctica médica. Según la literatura académica los errores médicos, tales como desaciertos en el diagnóstico (35% causan la muerte), tratamientos equivocados, medicamentos mal aplicados, etc., constituyen el 4% de los daños sufridos por los pacientes en su etapa de internación1 . Otros indican que en una sala de terapia intensiva ocurren en promedio de tres a cuatro errores por cada paciente allí internado y en cada uno de los turnos de su cuidado. Leape señala 180.000 muertes en 1994 a causa de errores que pudieron prevenirse2 . Muchos de ellos son menores o suponen poco riesgo, pero algunos pueden ser serios y otros con graves consecuencias (29%). En un artículo del prestigioso diario New York Times del 19-4-1998, Weinstein revela que el 25% de las muertes de pulmonía con paro cardíaco se debe a errores médicos; el 50% de los diabéticos recibe tratamiento inadecuado; y el 85% de los medicamentos recetados carecen de validez científica3 . Ante estas estadísticas relevadas en los EE.UU., donde la formación del médico centra su atención en promover un conocimiento científico válido y destrezas técnicas eficaces, y la vigilancia cuidadosa de la práctica institucional, surge con urgencia el interrogante sobre el por qué y el cómo de los errores médicos. 1 Cf. John Lantos, “Mistakes in Context”, incluido en la antología Margin of error, the ethics of mistakes in the practice of medicine, Robin y Zoloth, Maryland, University Publishing Group, 2000, pág. 73. 2 Cf. Luciano Leape, ¨Error in Medicine¨, en: Journal of the American Medical Association, 272, 23, 1994, 1851-7. 3 Cf. J. Linderson, Nelson, “Rush from Judgement”, en: Margin of Error... op. cit., pág.153.
2. Explicación Sin pretender ofrecer una explicación exhaustiva ni definitiva, me adelanto a proponer las que estimo esenciales, a saber: z La complejidad del juicio clínico; z la incertidumbre inherente al conocimiento clínico; z la formación del médico con expectativas idealistas de perfección; z la cultura secularista y científico / técnica y las expectativas correspondientes; z la estructura y dinámica de las instituciones hospitalarias. Es evidente la complejidad del juicio clínico en la unidad de terapia intensiva, en la sala de emergencia, en el quirófano y en los alumbramientos, pero complejidades análogas no dejan de presentarse también en la práctica diaria del médico, con lo cual cuenta con múltiples ocasiones para cometer errores. La complejidad de juicio clínico se puede explicar según varios factores: z El contenido del conocimiento científico y clínico, el cual es en sí mismo limitado. Es limitado porque se debe seguir investigando y porque lo conocido reviste un carácter de incompletud. Asimismo los criterios y técnicas para medir o evaluar estadísticamente los datos científicos son imperfectos. z El paciente es en sí mismo un ser original; su umbral de dolor, su anatomía y fisiología son particulares, al igual que las múltiples interacciones entre los sistemas que comprenden su cuerpo y la vinculación estrecha entre su cuerpo y su vida psíquica y espiritual. Desde una perspectiva epistemológica, el juicio clínico supone armonizar el modelo científico de cómo el cuerpo funciona y está estructurado, con una perspectiva cultural de lo que significa estar enfermo, al igual que con una apreciación de la vivencia concreta de la enfermedad tal como la expone el paciente. El juicio clínico no es la mera aplicación de paradigmas y reglas a una situación concreta, sino que supone un proceso de deducción a partir de normas y de inducción en términos de la experiencia adquirida, así como intuición para captar la individualidad del paciente. En algún punto, o en alguna variante de ese proceso complejo, el error puede ser siempre posible y, a veces, inevitable. La incertidumbre en la práctica médica contribuye a dificultar la detección del error. Algunas veces no se logra entender suficientemente todos los elementos de la fisiología, bioquímica, patología y de lacada vez más importante genética humana, ni interpretar con precisión la interacción de los mismos. No se puede desestimar que las intervenciones técnicas para hacer un diagnóstico pueden complicar el cuadro de la condición bajo estudio y no ser, como es su intención original, instrumentos exactamente calibrados para asegurar la certeza del diagnóstico. Mas aún, la incertidumbre es interpretada de diversos modos según las actitudes y creencias del profesional. Para unos la incertidumbre como factor inevitable incentiva la asunción de más riesgos en el tratamiento. Para otros, en cambio, la incertidumbre genera una mayor cautela. Tomemos, por ejemplo, el caso de una persona básicamente sana en la cual se presenta una enfermedad aguda y de dudoso diagnóstico. Unos intervendrían con terapia experimentales como único recurso para salvar la vida, aún arriesgando un proceso de morir más doloroso; otros objetarían semejante intervención sugiriendo sólo terapias establecidas. La incertidumbre en cuanto elemento constitutivo de la práctica médica genera situaciones en las cuales el error es siempre una posibilidad, aun cuando el mismo no cause daño perceptible ni suponga peligro para la salud ni para la vida. Cada médico se plantea a sí mismo si su cuidado pudo ser más esmerado; si la dosis del medicamento era la precisa para determinado paciente en un momento específico; si el tratamiento propuesto se inició en el momento óptimo para lograr los resultados deseados, o si se reconocieron oportunamente las complicaciones. En caso del fallecimiento de su paciente, el médico se cuestiona si hubo otros procedimientos que pudieran haber prolongado o bien salvado esa vida. Es difícil evaluar lo que pudo haber ocurrido en caso de proceder de modo diferente al seleccionado. Las interconsultas realizadas para obtener una segunda e incluso una tercera opinión no garantizan la certeza, sino que a veces sólo aumentan el número de probabilidades en el juicio clínico. La formación del médico con expectativas idealistas de perfección puede obstaculizar el reconocimiento y aceptación constructiva de los errores propios. Según se comenta, la atmósfera de las escuelas de medicina y de los programas de residencia clínica, al elevar la exactitud y la precisión en la práctica clínica a niveles casi absolutos, imposibilitan la confrontación ecuánime con los errores. Algunos docentes presentan hasta los mínimos detalles de un caso como si estos fuesen elementos obvios de constatación y a los cuales se puede aplicar con gran precisión reglas muy claras. Ante este panorama el alumno inhibe su capacidad de reconocer y admitir errores por miedo a aparecer inepto y negligente.Con frecuencia, un pacto de silencio acompaña los errores en el entrenamiento de los médicos. La interpretación del error se centra en el agente y supone el perfeccionamiento como meta del entrenamiento, y una distribución de méritos o castigo, según sea el caso, entre los alumnos. En el plano de la competencia profesional y de las virtudes que constituyen la ética clínica se debe promover la excelencia y la integridad. Y esa promoción comienza en un ambiente educativo orientado a proveer no sólo modelos, mentores y héroes de la medicina, sino también apoyo, conducción y corrección, así como comprensión empática y compasiva ante el error considerado como parte ineludible del proceso de aprendizaje. Es laudable que en su práctica clínica se exija al médico la más rigurosa preparación y refinado discernimiento entre lo correcto y no correcto. Ello es fundamental en cuanto a su responsabilidad para con el paciente. Es esencial que los médicos se esmeren en establecer criterios de excelencia en sus juicios sobre los diagnósticos y los procedimientos de evidencia comprobada, pero deben procurar no convertirse en personas insensibles ante sus propios errores e inmisericordes ante los errores ajenos. Tanto a los médicos como a las enfermeras se los socializa para ejercer sin permitirse errores. Esa actitud puede generar la tendencia a encubrirlos cuando dichos errores ocurran inevitablemente. Si se consideran casi infalibles, entonces la comisión de un error será percibida como un fracaso personal de dimensiones trágicas. En cambio un cierto grado de humildad ayuda a reconocer que un médico o enfermera no logra controlar todos los aspectos del cuidado del paciente, lo cual no debe conducir a una actitud de indolencia o fatalismo, sino a admitir los propios límites y dejarse complementar por otros. La cultura secularista de mentalidad científico - técnica fomenta una visión de la medicina como una intervención hecha bajo el dominio de la razón natural. Y se hace con menoscabo de la Providencia Divina al generar la expectativa social de obtener resultados explicables por medio de la ciencia y logrados con recursos técnicos. La responsabilidad y el predominio de la causalidad benévola en las intervenciones médicas reciben todo el aprecio social, y se oculta el error - ineludible en la acción humana - considerándolo más bien como un acto de negligencia. La sociedad tiende a interpretar los resultados indeseables o los riesgos en sí mismos como errores de implicaciones morales e indicativos de culpabilidad por parte de los profesionales. La sociedad está tan confiada en los alcances predecibles de la ciencia y la técnica (bajo el supuesto control humano) que cuando no se logra lo esperado se procede a señalar fallas en las destrezas, en el conoci- 140 miento o en el nivel de la terapia, sin tomar en cuenta la enfermedad como la causa posible del fracaso terapéutico. Consideramos que la distinción entre errores culpables y no culpables es esencial desde el punto de vista ético moral, profesional y legal. Irónicamente, la tecnología sofisticada en la cual la sociedad descansa para controlar y superar las enfermedades y las dolencias exige destrezas más refinadas, cuidados más solícitos y conocimientos más complejos. Si bien es cierto que todo ello ayuda a prevenir errores, supone también, por su sofisticación, una mayor susceptibilidad a errores. Así pues surgen errores nuevos: el desacierto en la interpretación de pruebas y omisión de su uso cuando puede ser considerado útil. Como señala M. Grady, la innovación médica y la tecnología avanzada transforman lo que antes era considerado riesgo natural en riesgo o falla médica4 . Así pues, por un lado la educación médica no parece tolerar errores en medicina y, por otro, la sociedad se mantiene muy rígida en sus expectativas. Los litigios sobre mala praxis y el consiguiente temor de ser acusado de impericia que genera en los médicos confirma la apreciación de que las causas de comisión de errores no se limitan a la posible negligencia como tan a menudo se indica. Es decir, los errores en medicina ni son de un solo tipo ni pueden interpretarse tan sólo desde el punto de vista del agente que actúa, sino que también exige echar una mirada sobre el contexto en que ocurren: la práctica médica, su profesionalización y la sociedad en la cual se ejerce. La estructura y la dinámica específica de una institución hospitalaria puede incluir factores psicosociales que contribuyen a que el trabajo que allí se realiza sobre la base de procedimientos uniformes y de excelente calidad, se pueda tornar rutinario y, de ese modo, expuesto a errores por falta de atención y concentración. Por ejemplo, un programa de trabajo demasiado exigente, bajo presión de tiempo e incluso limitación de espacio, con descripciones poco claras de las tareas a realizar, puede conducir a la fatiga y la frustración, lo cual predispone a cometer errores inadvertidos. La carencia o deficiencia en la capacitación de los profesionales, a veces motivadas por razones económicas, conduce a un desconocimiento de los peligros contemplados en el área de la seguridad laboral, y así se producen accidentes. La falta de sueño o descanso, las emergencias y las urgencias, al igual que la constante exposición al dolor y la muerte, y las 4 Cf. Kenneth De Ville, ¨To Err is Human: American Culture, History and Medical Error¨, en: Margin of Error, op. cit., pág. 30. 141 carencias de fármacos o de recursos básicos en el cuidado de la salud pueden generar disposiciones negativas y propensión a reducir la competencia y la integridad en el trabajo. Un sistema hospitalario debe diseñarse y administrarse de modo que pueda descubrir, prevenir, minimizar e incluso absorber sus errores. Los errores médicos no constituyen incidentes aislados, sino contextualizados tanto en la práctica clínica, en la profesión médica, como en la sociedad e instituciones en las cuales estas se ejercen. Tampoco son sucesos estrictamente individuales sino que suponen una red de interacción comunitaria. En este punto de nuestra presentación resulta oportuno y tal vez necesario definir y distinguir los tipos de error según la práctica médica.
 II Definición e interpretación de los errores
 No resulta tan fácil definir el error en un área tan compleja como la medicina, en la cual tampoco es sencillo establecer criterios de perfección o idoneidad que nos sirvan de modelo ideal en la práctica y de referencia en la evaluación. La medicina puede concebirse como un sistema cultural integrado a la cultura general. Incluye por consiguiente una serie de propuestas sobre obligaciones profesionales y procedimientos contractuales, expresiones sobre deberes y derechos articulados según una concepción de la finalidad de la medicina y de sus objetivos correspondientes. El sistema o subsistema cultural de la medicina presenta una serie de presupuestos, expectativas y métodos que expresen el criterio o estándar de lo correcto, en oposición a lo incorrecto en la práctica clínica cotidiana. Según el diccionario The american heritage un error (del latín errare: fluctuar de una dirección a otra sin rumbo preciso) es una falta o falla a modo de desvío en relación con una vía recta. Un error puede definirse como un acto en sí mismo o como la omisión de un acto, sin intención de causar daño y que no logra la finalidad prevista por la recta intención y la disposición benévola de la conciencia. Con frecuencia, en la práctica médica se identifica el error con los resultados indeseables, pero creo que se pueden citar situaciones en que el paciente, por su singularidad física, no responde a un tratamiento, sin que por ello pueda suponerse un tratamiento inadecuado. En otras ocasiones se admite una falla pero no se reconoce responsabilidad personal sino que dicha falla es atribuida a una irregularidad 142 técnica o a una deficiencia del sistema. También se reconoce que muchos errores no conducen a daños perceptibles. Pero tolerar estos últimos y no procurar su prevención puede conducir a errores de graves consecuencias. En todo caso lesionan la excelencia e integridad de la práctica médica. No obstante las dificultades para definir y clasificar los errores en medicina, y responder a ellos, existe un consenso en la identificación de los siguientes tipos:
 Errores en la técnica Fallos en aspectos instrumentales en el orden del conocimiento y de las destrezas. Ocurren con más frecuencia entre los alumnos en programas de formación (por ejemplo, añadir una concentración de potasio superior a la prescrita según el criterio establecido en el fluido para la diálisis).
Errores en la formulación de un juicio Aplicación incorrecta de un conocimiento a la situación clínica. En principio puede ocurrirle a cualquier médico (por ejemplo, derivar la conclusión incorrecta a partir de los datos de las pruebas de laboratorio).
 Errores en el seguimiento de las normas 
Suponen una falta de prudencia al no reconocer las propia limitaciones en cuanto al conocimiento y las destrezas clínicas, y actuar precipitadamente en un acto clínico (por ejemplo, no solicitar la opinión o la intervención de otro médico experto o de más experiencia ante la situación clínica). Según Bosk, los errores normativos constituyen faltas de mayor gravedad moral, mientras que los técnicos y los de juicio (aun cuando deban prevenirse porque pueden causar daño serio al paciente y gastos innecesarios para la institución) son de incidencia rutinaria y se asemejan a accidentes5 . Errores de interpretación 
Este cuarto tipo de error no ha recibido suficiente atención en la literatura. Según R. Charon, estos errores son el resultado de un proceso sostenido de falencias en el entendimiento con el paciente. En 5 Cf. C. I. Bosk, Forgive and remember – managing medical failure, Chicago, University Press,1979. 143 esta área se incluyen prejuicios que pueden influir sobre la consulta del paciente e incluso derivar en su internación. Estos errores surgen de una posible estrechez o parcialidad de parte del médico, el cual subestima el papel significativo de las ciencias humanísticas para entender al paciente en su singularidad histórico - existencial y en su contexto cultural (por ejemplo, un médico centra su atención en el expediente clínico y subestima el relato que el paciente ofrece sobre su vivencia personal de la enfermedad y del dolor).
 La psicología cognitiva nos ofrece otra manera de clasificar los errores que contribuye a distinguir los accidentes (en inglés slips) de los errores de clara responsabilidad moral. Sin desarrollar el tema, señalo la interesante distinción que ofrecen Rasmussen y Jensen al diferenciar tres niveles básicos para las acciones o prácticas humanas.
1. Nivel de destrezas Uso de patrones o esquemas de pensamiento y acción a modo de instrucciones preconfiguradas y en gran medida inconscientes (un error sería una acción u omisión automática causada por falta de atención o por fiarse de la rutina, lo cual puede agravarse cuando se experimenta fatiga, hastío o falta de sueño). Se trata más de equivocaciones accidentales que de errores que pueden en cierto grado presuponer negligencia o en algunos casos insuficiencia de la sensibilidad moral. Creo que este nivel coincide con los errores denominados anteriormente como errores en la técnica.
2. Nivel de reglas
Aplicación de una regla de uso común a cierta categoría de problemas en una situación más compleja o de factores novedosos no presentes en la categoría general (por ejemplo, en una situación determinada el error consistiría en no interpretar correctamente el caso porque las reglas aplicadas resultan insuficientes o inapropiadas). En este punto inciden los errores en el juicio.
3. Nivel de conocimiento
 Se requiere un proceso de razonamiento complejo para lograr una síntesis de muchos factores (por ejemplo, un error sería carecer del conocimiento necesario y precipitarse a ofrecer un juicio sobre una situación que se interpreta mal). Estos errores coinciden con los normativos y desde la perspectiva de la ética profesional- clínica son considerados los más graves. 144 En resumen, por un lado tenemos el proceso de conocer, que presenta dimensiones intelectuales - muy ligadas a la memoria - perceptivas, emotivas y volitivas; por otro, el mundo circundante y cambiante; y finalmente la escasez y opacidad de la información. En esta interacción se puede incurrir en errores tanto al reaccionar automática pero apresuradamente como al aplicar la regla correcta a la situación equivocada o bien al razonar de modo incompleto e incoherente.
 III Consideraciones éticas
 Significado del error para el médico
 En la mejor de las situaciones el médico ha de reconocer el error con humildad, ser responsable de sí mismo y proponerse una autoeducación para el refinamiento de su conciencia moral. Lo ideal es que cada médico pueda reconocer, enfrentar y discutir sus errores con sus colegas, aceptar la plena responsabilidad (lo cual puede suponer revelar el error a los pacientes afectados) y analizar las causas individuales y colectivas para prevenir mejor los errores en el futuro. Evidentemente esto es necesario pero no suficiente. Es recomendable que el médico responda a la experiencia emocional y espiritual de estos eventos.
 Aunque el médico reconozca que todos cometemos errores y que por lo general a nadie le agrada cometerlos, también debe admitir que las consecuencias de tales errores médicos pueden ser de gran magnitud e impredecibles a largo plazo. Su práctica clínica en la unidad de terapia intensiva, en la sala de emergencias, en cirugía y obstetricia, presentan múltiples y diversas ocasiones para la imprecisión, a veces con resultados fatales.
Por consiguiente, resulta comprensible que el médico experimente temor ante el descrédito de parte de pacientes y colegas, culpabilidad, ira, vergüenza y humillación ante sí y sus colegas. Christensen6 señala que los médicos experimentan aislamiento en relación con sus respuestas emocionales a los errores; y raras veces viven un proceso comunitario y esclarecedor de las condiciones conducentes al error, de modo que pueda restaurar su autoestima lesionada y recibir apoyo y comprensión de parte de 145 En virtud de la imagen de docto y diestro que el médico proyecta, se puede comprender cuán difícil es para él aceptar exponerse a una disminución de la autoestima, como también a la temida acusación de mala praxis o impericia. Ambas amenazas motivan al médico a desestimar los errores, no sólo en su práctica sino también en la de sus colegas, a encubrirlos, o bien a admitirlos sin investigar sus causas.
 Virtudes que pueden ayudar 
Como recurso positivo para aceptar y aprender de los errores, N. Richards propone la virtud de la humildad, en la medida en que supone tener claridad sobre sí mismo. Richards argumenta que una persona que se conoce a sí misma con realismo acepta sus rasgos valiosos al igual que los menos valiosos, experimenta una mejor disposición para perdonar a otros, pueda apreciar a otros con mayor justicia y tiene expectativas razonables frente a sus acciones y las de los demás7 . Pero la virtud de la humildad no entraña sólo un valor moral instrumental sino uno intrínseco, porque nos capacita para mirar en nuestro interior con transparencia y aceptación de nosotros mismos; nos facilita un conocimiento de nosotros mismos que es esencialmente compasivo, ya que reconoce que el sufrimiento es inevitable y exige bondad hacia uno mismo, pero sin caer en un tipo de autocompasión que debilite el carácter. Se trata de un conocimiento de sí mismo que, lejos de limitarse a un mero ejercicio del intelecto, incluye una serie de actitudes centradas en el amarse a sí mismo tal como uno se autodescubre, sin menoscabar el esfuerzo por superar la debilidades, sin incurrir en un fatalismo ante los errores ni enmascarar la gravedad de los mismos.
 Comunidad de apoyo
 Las virtudes se aprenden y cultivan en comunidad. De ahí la importancia de fomentar una comunidad médica que reconozca y cultive explícitamente la humildad, la honestidad y la compasión. Una comunidad benévola y a la vez estricta; que armonice las exigencias rigurosas de la competencia en el conocimiento y la praxis clínicas; que acentúe la responsabilidad personal, incluyendo simultáneamente el sencillo reconocimiento de los errores, a los que se considerará como una manifestación de la limitación humana en el conocimiento y la praxis, tanto en el plano individual como en el de infraestructura. Vale decir 7 Nervin Richards, “Humility”, en: Encyclopedia of ethics, New York, Garlend,1992. 146 entonces que los errores no se pueden ver como sucesos aislados sino como realidades inherentes a la práctica institucional en la que los profesionales participan en corresponsabilidad.
 Los errores como oportunidad de aprendizaje
 Los errores se podrían apreciar como oportunidades para aprender y no sólo como incidentes para castigar. Por una parte, el arrepentimiento y la moderación de la propia arrogancia son, al igual que el remordimiento, efectos que redundarán en la prevención de futuros errores; por otra, la comunidad no está llamada a aumentar la miseria sino a promover el crecimiento moral y la prevención. En este sentido pienso que un supervisor puede expresar su indignación y repudio ante una falta de responsabilidad e inclusive ante un error automático o accidental de uno de sus subordinados, pero ha de hacerlo en privado y sin humillar, de modo respetuoso, para propiciar la reflexión y no provocar la venganza, el rencor, la actitud defensiva de parte del ya agobiado ofensor. El subordinado, sea este alumno, interno, residente o colega, necesita que la persona depositaria de la autoridad no sólo le ayude a restaurar o corregir el daño que el error ha causado, sino que demuestre empatía, le facilite el aprendizaje y contribuya a su sanación.
Algunas medidas preventivas
 Las medidas preventivas ante los errores deben reflejar un entramado institucional construido a base de la conciencia bondadosa y recta de cada profesional y empleado.
 Plano del conocimiento y juicio clínico
 Entre los recursos de prevención de errores en el plano del conocimiento y juicio clínico, considero que en primer lugar el médico necesita una rigurosa y continua formación científica, una práctica constante y cuidadosa con particular atención a los detalles de su procedimiento, y una comprensión cada vez más personalizada de su paciente, visto este como persona depositaria de vivencias individuales. Ciertas prácticas asociadas al juicio clínico, tal como el tiempo que le toma al médico hacer sus prescripciones, el lugar en que coloca el cuaderno clínico, la legibilidad de su escritura y la precisión de sus indicaciones, son importantes para reducir errores en la medicación. El cultivo de las virtudes que E. Pellegrino considera constitutivas de la práctica clínica, a saber, humildad, honestidad, integridad y paciencia, contribuyen 147 al juicio clínico orientado hacia el bien del paciente considerado como persona. En cuanto a los errores de tipo accidental, las estadísticas de mortalidad y morbidad, los informes de accidentes, el manejo de riesgos y el control de calidad, contribuyen a resolver problemas y funcionan efectivamente como un modo de prevención, pero no siempre auscultan las causas sistémicas o las condiciones de infraestructura que pueden ser raíz de muchos errores. Con demasiada frecuencia quienes diseñan los sistemas no reconocen los errores que pueden ocurrir independientemente de la deliberación, juicio y decisión humanas, de modo que no proyectan los medios que puedan prevenir y hasta asimilar los errores. Afortunadamente existen ya recursos sistémicos preventivos tal como procedimientos estándar y el monitoreo (en cirugía y en terapia intensiva se ha logrado niveles de alta sofisticación), dosis en unidades para no tener que medir o calcular, y la certificación periódica de la práctica clínica en sí misma.
Plano de la infraestructura
En el plano de la infraestructura, sugiero (sin detenerme en su explicación) las siguientes medidas preventivas:
1. Se necesitan medidas eficaces y rutinarias para detectar todos los tipos de errores que se estimen como posibles, y no limitarse a los errores que de hecho ocurran.
 2. Diseñar estrategias para reducir los errores asociados a la excesiva dependencia de la memoria inmediata y a la necesidad de atención prolongada (listas de seguimiento, protocolos, asistencia informática en los cálculos).
 3. Mejorar el acceso y la transmisión de la información que se intercambia entre profesionales, por ejemplo, en el cambio de turno (lugar en que se colocan los documentos pertinentes, informatización).
 4. Estructurar las tareas complejas para hacer más difíciles los errores (sistema informático que rechace automáticamente una prescripción equivocada por proponer una dosis letal o por estar dirigida a un paciente alérgico a ella).
 5. Procurar la estandarización en los procesos (establecer dosis regulares en tiempos determinados para ciertos tipos de pacientes según edad, peso y condición), y en la ubicación de equipo necesario en intervenciones rápidas o urgentes.
 6. Entrenar y formar profesionales para identificar los errores posibles interpretándolos como fallos en un sistema, y prevenirlos por 148 medio de procedimientos que han de ser no sólo efectivos sino seguros.
7. Instalar en la infraestructura recursos para reconocer los errores a tiempo y así prevenir el daño que pudieran ocasionar (la confirmación de una prescripción de parte de varios profesionales: médico, farmacéutico, enfermera).
8. Establecer medidas psicosociales tales como horarios de turnos, distribución de responsabilidades y especificación de tareas adecuadas a la condición humana. Fomentar un ambiente comunitario de respeto y deferencia ante la autoridad legítima para prevenir los efectos negativos de la fatiga, la frustración y la presión, tan frecuentes en instituciones complejas dedicadas al cuidado de la salud. Las recomendaciones que me he permitido ofrecer presentan cierto grado de coincidencia con el ¨manejo total de calidad¨ (total quality management). Este último exige un relevamiento estadístico sobre las variaciones en el proceso y procedimientos en la prestación del servicio en salud.
 Los errores pueden apreciarse como irregularidades o interrupciones en estos procesos, como fallas del sistema y no defectos en el carácter y en la competencia de los profesionales. Cada profesional (precisamente en función del sistema) ha de ser responsable de identificar el punto o el área en que los errores son frecuentes y diseñar estrategias para prevenir su ocurrencia o asimilar y disminuir sus efectos negativos. Así pues se trata de una medicina ejercida en términos de una evidencia basada en el criterio de la probabilidad estadística, que apunta a mejorar la eficacia y eficiencia institucional. Para la medicina de evidencia los errores son costosos también en el sentido económico y empañan la imagen pública de la institución, menoscabando así su aceptación social y disminuyendo el número de pacientes que la auspician. Ahora bien, para lograr mayor certeza en la aplicación del conocimiento y la destrezas clínicas, de ningún modo hemos de sustituir este modelo de control global de calidad por la medicina enraizada en el juicio clínico centrado en la percepción sensitiva e interpretativa de la vivencia que narra el paciente individual en torno a su dolencia. La medicina sustentada en la evidencia, con énfasis en los resultados y la promoción de lineamientos (guidelines) de control en los procedimientos - como medida de prevención de errores - descansa sobre la noción de medida o cálculo. Esta noción parte de la base de un juicio clínico que determina qué ha de medirse, quién realiza el cálculo y cómo la evidencia lograda se transmite al paciente, quien no ha de ser 149 considerado un número sino una persona de identidad y dignidad inconmensurables.
 En este punto de mi presentación creo reconocer dos interrogantes que tal vez susciten inquietud:
 1. ¿Debe o no revelarse al paciente la comisión de un error en terapia, tanto cuando se ha causado daño real como cuando se lo ha expuesto al mismo? 
2. La jurisprudencia sobre la mala praxis, ¿previene los errores médicos o bien da pábulo al encubrimiento y aumento de los mismos? Creo estar mejor preparada intelectualmente para exponer el primero de los temas y confiar en la complementariedad que los distinguidos juristas aquí presentes tengan a bien ofrecer en cuanto al segundo tema. Mi intención es presentar los componentes que deben tomarse en cuenta a la hora de revelar el error al paciente, y señalar los principios éticos, pero sin elaborar las teorías éticas que los explican y justifican, de modo que podamos discutir el caso presentado a la luz de elementos puntuales. En cuanto a la decisión de revelar o no revelar su error al paciente afectado, el médico probablemente debe comparar y armonizar los siguientes factores que pueden generar conflictos entre sí:
 a. su moral personal;
 b. su obligación profesional de prevenir los errores;
 c. su preocupación de que la revelación de su error perjudique su relación con los colegas;
 d. el derecho del paciente a conocer la verdad sobre el cuidado de su salud;
 e. la percepción de que el informar al paciente pueda generar más sufrimiento al reconocer este que el error pudo evitarse;
f. la posibilidad de perder la confianza de parte del paciente.
 La situación se complica aún más cuando se trata de revelar el error cometido por otro médico que participa en el cuidado del paciente. Este segundo médico tendría la responsabilidad de determinar si revela o no lo ocurrido al paciente, y de confrontar o no al paciente con el médico causante del daño. Entre los pocos estudios empíricos sobre los motivos que animan a un médico a revelar su error al paciente, y la posibilidad de exponer el error de otro médico a su paciente, selecciono el de M. Sweet y J. Bernat, basado en una encuesta amplia y un escrutinio riguroso8 . 8 Mathew P. Sweet y James L. Bernat, “A Study of the Ethical Duty of Physicians to Diclose Errors”, en: The Journal Of Clinical Ethics, vol. 8, 4, Winter, 1997. 150 Los motivos citados por los médicos participantes en la encuesta realizada por Sweet y Bernat presentan cierta semejanza con los factores ya mencionados como integrantes del proceso para tomar una decisión al respecto:
 a. obligación moral personal, o la ética que sustenta la práctica individual;
b. los derechos del paciente;
 c. preocupaciones legales;
d. la relación médico-paciente en sí;
 e. la reputación profesional.
 En cuanto al modo de dicha revelación, se presentan tres posibilidades: a. revelar el error directamente al paciente;
 b. encomendar la revelación a otro médico de mayor rango y responsabilidad frente al paciente;
 c. convocar una junta entre el paciente y los dos médicos involucrados.
 Resumo ahora los resultados principales del estudio realizado por Sweet y Bernat. Ante un error de medicación que provocó que el paciente permaneciera siete días adicionales de internación en el sanatorio y varios meses de dolor lumbar, el 95% (101 de 106) de los médicos que contestaron la encuesta declararon que informarían lo ocurrido directamente al paciente. Dos eran sus motivaciones principales: su obligación personal de decir la verdad y el derecho del paciente a conocerla. En segundo plano se mencionaron tres otras motivaciones: la revelación del error beneficiaría la relación médico - paciente, el deseo de reducir la probabilidad de un juicio por mala praxis y la preocupación de que el paciente pudiera descubrir el error y perder confianza en su médico tratante. Es interesante destacar que el 96% (102) insistió en la necesidad de disculparse ante el paciente. Ante un caso en que un error en la dosis del fármaco causó la muerte del paciente, el 84% de los médicos informó estar dispuestos a admitir su error ante la familia del paciente fallecido, y el 79% lo haría aún cuando estos no preguntasen sobre la causa de la muerte. La motivación para hacerlo resultó igual al caso anterior, ya que colocaron el énfasis principal en la ética personal del médico y la consideración del derecho de la familia. Pero, en este caso, el 17% lo haría solamente en caso de que la familia preguntase. El 3% estaría dispuesto a ocultar la verdadera causa de la muerte a la vez que insistiría en que se hizo todo lo posible para salvar esa vida. Para avalar este procedimiento citan como motivación principal el deseo de evitar más sufrimiento a 151 la familia y, en segundo lugar, evitar un juicio y conservar la credibilidad entre sus colegas y la confianza de parte de los pacientes. En una tercera situación sometida al escrutinio de la encuesta, un médico comete un error que causa paraplejía permanente al paciente y deriva a este a un especialista. El especialista consultado descubre el error. En este caso se complica un poco la decisión, no sólo por la existencia de una tercera persona sino también por el factor epistemológico. Sólo el 18% de los encuestados revelaría al paciente el error. El 25% indicaría al paciente, aún si este no pregunta, que la paraplejía pudo evitarse con un diagnóstico y tratamiento anterior, pero sin juzgar explícitamente si ocurrió un error de parte del primer médico.
 Nuevamente la motivación principal para revelar el error del otro médico fue el derecho de los pacientes a conocer la verdad sobre su condición y el deber correspondiente del médico a ofrecer la información. En segundo término se reconoció la posibilidad de que si el paciente descubriese por cuenta propia lo ocurrido, estaría en mejores condiciones para iniciar un juicio por mala praxis a ambos médicos: el tratante y el especialista. El 54% indicó que revelaría el error de diagnóstico del médico tratante sólo si fuera preguntado, y el 73% daría detalles específicos si fuese interrogado sobre cómo el error pudo evitarse por medio de un mejor diagnóstico. La reserva principal ante la revelación del error de otro médico se explica por la incertidumbre sobre los detalles del juicio clínico realizado por el médico tratante, al igual que por la carencia de experiencia o conocimiento profesional necesarios para juzgar la práctica del médico en cuestión. En segundo lugar, los médicos indicaron su preocupación de dañar la imagen positiva del médico tratante al igual que causar sin necesidad más ansiedad en los pacientes. En último término señalaron su reserva ante la posibilidad de indignar al médico al acusarlo de un error; de suscitar en la comunidad la imagen de ser personas causantes de problemas y conflictos interprofesionales; y finalmente de exponer a un colega a un juicio por mala praxis. Al plantearse el tema de cómo informarían al paciente del error del otro médico, el 15% sugirió motivar al médico a revelar el error; el 27% dijo que preguntaría más adelante al médico si lo hizo o no; el 15% informaría directamente al paciente; y el 9% convocaría una reunión entre el médico y el paciente en la cual ellos estarían presentes. 152
  Conclusión
 Los errores médicos, tanto los atribuibles a la negligencia como los accidentales, y tanto los producidos en el plano individual como los inherentes a las infraestructuras complejas de las instituciones, exigen una toma de posición ética de parte de los médicos responsables de identificar, corregir, revelar y prevenir tales errores. La evidencia empírica demuestra que la honestidad ante los errores cometidos suscita confianza entre los pacientes y disminuye la disposición a formular cargos legales. En general, revelar el error propio es más fácil que revelar el ajeno, en vista de la incertidumbre sobre los detalles de la práctica del otro o la calidad de su juicio clínico, y del temor de fragmentar la solidaridad profesional. La no revelación se sustenta en el deseo de evitar más daño y sufrimiento al paciente o a sus familiares. Existe el consenso general de que la creación de foros para revelar y analizar los errores médicos constituye una forma racional y efectiva para prevenirlos. En efecto, estos foros podrían facilitar la toma de conciencia de las causas de posibles errores, la reducción de las expectativas ilusorias de perfección e infalibilidad médica y la reducción de la carga emocional, tanto de los pacientes como la de los médicos, al facilitar la oportunidad de disculparse. Bibliografía especial Finkelstein, Daniel y otros, ¨When a Physician Harms a Patient by a Medical Error: Ethical, Legal and Risk-Manegement Considerations¨, en The Journal of Clinical Ethics (JCE), vol. 8, 4, Winter, 1997, 330 - 340. Reitemeier, ¨Musings on Medical Mistakes: A Four Piece Ensemble in Search of an Orchestra¨, en: JCE, Vol.8, 4, Winter, 1997, 353-358. Rubin, Susan y Zoloth, Laurie (editors), Margin of Error: The Ethics of Miistakes in the Practice of Medicine, Hagerstown,University Publishing, 2000.

Evaluación del juicio clínico y las guías de decisión en la pesquisa de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en la unidad de emergencia

Evaluación del juicio clínico y las guías de decisión en la pesquisa de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en la unidad de emergencia

Rev. chil. enferm. respir. v.23 n.2 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482007000200002 

Introducción

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (bronquitis aguda, exacerbaciones de bronquitis crónica y asma bronquial, influenza y neumonía) constituyen el principal motivo de consulta en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia) durante el período de otoño-invierno¹³. Los síntomas y signos asociados a las infecciones respiratorias, tales como fiebre, calofríos, tos, expectoración, dolor torácico y disnea, pueden presentarse en condiciones clínicas de distinta etiología, evolución y pronóstico; variando desde una infección respiratoria aguda de origen viral autolimitada hasta una infección del parénquima pulmonar que requiere tratamiento específico, como la neumonía y la tuberculosis pulmonar. La radiografía de tórax es a menudo solicitada por los clínicos para intentar diferenciar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de otras condiciones patológicas que comparten manifestaciones clínicas similares⁴.

Algunos estudios sugieren que los médicos no realizan esta tarea de un modo eficiente. Bushyhead y cois examinaron la utilidad de la radiografía de tórax en la pesquisa de neumonía en dos mil pacientes con síntomas respiratorios, encontrando que sólo 32% de los enfermos finalmente tenían neumonía y basados sólo en el juicio clínico casi la mitad de los pacientes con neumonía no habrían sido diagnosticados ni tratados en forma apropiada⁵. Entre las principales razones que se han mencionado para explicar este problema diagnóstico, tendríamos que los síntomas y signos clínicos son poco sensibles y específicos, y la mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes hospitalizados con neumonía comunitaria, siendo en esta categoría donde se concentraría el mayor riesgo de complicaciones y muerte, aunque sólo representaría el 20-30% de los episodios de neumonía⁶⁷. Además, los médicos suelen sobreestimar la probabilidad de neumonía de los enfermos que con >sultan por síntomas respiratorios en la Unidad de Emergencia⁸.

Aunque los médicos suelen planificar el estudio diagnóstico y la solicitud de exámenes complementarios considerando la prevalencia de la enfermedad y su estimación de la probabilidad en la población que están evaluando, el umbral diagnóstico de los profesionales varía considerablemente incluso cuando se ven enfrentados a situaciones clínicas semejantes⁹¹⁰. Para resolver este problema, se han diseñado instrumentos o guías de decisión que tienen como propósito ayudar u orientar a los clínicos en el manejo de los enfermos con características clínicas similares¹¹. En la literatura médica encontramos varios protocolos o reglas de decisión que han sido diseñados específicamente para ayudar a los médicos de atención primaria en la pesquisa de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad¹²¹⁶. Así, en las guías de práctica clínica se suele recomendar a los médicos de atención primaria solicitar radiografía de tórax en los pacientes que consultan por síntomas respiratorios basados en algunas reglas de decisión, con el propósito de organizar y sistematizar el cuidado de los enfermos¹⁷¹⁹.

Considerando la alta tasa de consultas por síntomas respiratorios agudos en los servicios de atención ambulatoria de nuestro país, especialmente durante el período de otoño-invierno, las limitaciones de recursos diagnósticos disponibles y las dificultades mencionadas en el diagnóstico diferencial, nos propusimos examinar si los protocolos clínicos de predicción publicados en la literatura son superiores al juicio clínico en la pesquisa radiográfica de neumonía en los servicios de urgencia. El principal objetivo de este estudio fue comparar el diagnóstico clínico realizado por los médicos de urgencia con cuatro guías de decisión diseñadas para la pesquisa de neumonía en pacientes ambulatorios que consultan por síntomas respiratorios en una Unidad de Emergencia de la Región Metropolitana.

Material y Método

Estudio clínico descriptivo prospectivo que involucra a pacientes adultos inmunocompetentes atendidos por fiebre y/o síntomas respiratorios agudos (tos, expectoración, disnea y/o dolor torácico) en la Unidad de Emergencia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre el I^o de Enero y 31 de Diciembre de 2005. Los pacientes fueron evaluados por tres médicos de la Unidad de Emergencia (FS, DC, AD) involucrados en el protocolo, quienes solicitaron una radiografía de tórax para la evaluación de sus síntomas respiratorios. Se excluyeron del estudio los pacientes que consultaron por fiebre y/o síntomas respiratorios agudos a quienes el médico de urgencia decidió no solicitar examen radiográfico, los pacientes portadores de daño pulmonar crónico e infiltrados radiográficos persistentes que dificultarían la interpretación de la radiografía de tórax (bron-quiectasias, fibrosis pulmonar, secuelas de tuberculosis), infección por virus de inmunode-ficiencia humana (VIH), tumores sólidos o hematológicos activos, neutropenia (leucocitos < 1.000/mm³), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor en los seis meses previos a la consulta y/o el antecedente de neumonía u hospitalización en los últimos tres meses.

En los pacientes ingresados al protocolo, los médicos de urgencia registraron los siguientes antecedentes clínicos: edad, sexo, motivo de consulta, duración de los síntomas, comorbilidad, consumo de tabaco, uso de antibióticos previo a la consulta, cuadro clínico de presentación, hallazgos del examen físico pulmonar, signos vitales y saturación arterial de oxígeno medida por oxímetro de pulso. Una vez evaluado el paciente, los médicos consignaron su hipótesis diagnóstica y la probabilidad de neumonía antes de recibir el informe de la radiografía de tórax.

A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax póstero anterior (PA) y lateral (L) estándar en el Servicio de Radiología, la cual fue informada por un radiólogo del Departamento de Radiología, quien desconocía el cuadro clínico de los enfermos. El patrón radiográfico fue clasificado en alguna de las siguientes categorías: a) normal; b) imagen de relleno alveolar, c) patrón intersticial, d) patrón mixto, e) otros hallazgos radiográficos (cardiomegalia, congestión pulmonar, derrame pleural, neumotorax, etc). El informe de la radiografía de tórax estuvo disponible para el médico tratante, consignándose en la hoja de protocolo cualquier cambio ocurrido en el diagnóstico y el plan terapéutico de los enfermos. El diagnóstico definitivo fue establecido por el médico de urgencia en los pacientes ambulatorios con radiografía de tórax normal, y por los otros investigadores (IS, VA) en los pacientes con infiltrados radiográficos que fueron admitidos al hospital o referidos al consultorio externo de medicina, donde se consignaron los diagnósticos efectuados en el seguimiento a 30 días. El diagnóstico de neumonía estuvo basado en la demostración de un infiltrado pulmonar de aparición reciente en la radiografía de tórax que se resuelve con el tratamiento antibiótico y no corresponde a un diagnóstico alternativo en el seguimiento a 30 días. Los diagnósticos fueron agrupados según la clasificación internacional de las enfermedades (CIÉ-10).

Con la información clínica obtenida por los médicos del servicio de urgencia, se calcularon en forma retrospectiva las reglas de decisión o predictores clínicos de neumonía descritos por Diehr y cois¹², Gennis y cois¹³, Singal y cois¹⁴ y Heckerling y cois¹⁵ (Tabla 1).

Análisis estadístico

Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables continuas (predictores clínicos de neumonía) fueron manejadas como variables dico-tómicas considerando su mejor punto de corte de sensibilidad y especificidad en las curvas ROC (receiver operating characteristic curve). La asociación entre las variables clínicas y los hallazgos radiográficos (presencia o ausencia de neumonía) fue determinada mediante la prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher. Se midió la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) y la razón de verosimilitud o likelihood ratio positivo (LR⁺) del juicio clínico y las cuatro reglas de decisión¹²¹⁵. El test de Me Nemar fue utilizado para comparar la sensibilidad y especificidad del juicio clínico con las cuatro guías de decisión descritas, usando los siguientes puntos de corte obtenidos de las curvas ROC: Diehr y cois ≥ 2 puntos, Gennis y cois ≥ 1 punto, Singal y cois ≥ 0,22 y Heckerling y cois ≥ 2 puntos. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.

Resultados

Durante el período del estudio, los médicos evaluaron y enrolaron a 325 adultos inmuno-competentes que consultaron por fiebre y/o síntomas respiratorios agudos en la Unidad de Emergencia. La edad promedio de los pacientes fue 53 ± 22 años (rango: 15-100), 59% eran mujeres, 51% tenía comorbilidad, especialmente cardiovascular y respiratoria crónica, y 112 pacientes consultaron por un episodio de neumonía comunitaria (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en la comorbilidad de los pacientes con y sin neumonía, excepto las enfermedades cardiovasculares que fueron más frecuentes en los pacientes con neumonía (22% versus 14%, p < 0,05). La presencia de dolor torácico en la historia clínica no permitió predecir la ubicación del foco de condensación pulmonar ni la presencia de derrame pleural. Los principales diagnósticos alternativos a neumonía comunitaria se enumeran en la Tabla 2.

La sensibilidad y especificidad de los médicos del servicio de urgencia para establecer el diagnóstico de neumonía basados en los elementos de la historia y examen físico en pacientes adultos atendidos por fiebre y/o síntomas respiratorios fueron 0,79 y 0,66, respectivamente. Los valores predictivos positivo y negativo del juicio clínico fueron 0,55 y 0,85, respectivamente; mientras que la precisión global del examen clínico fue 0,70. En el 39% de los pacientes con neumonía (44 casos), los médicos lograron identificar la localización anatómica del infiltrado pulmonar radiográfico basados en los hallazgos del examen físico pulmonar. En la Tabla 3 se compara la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratio positivo del juicio clínico con las cuatro reglas de decisión descritas en la literatura.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo del juicio clínico y la guía de decisión descrita por Diehr y cois para el diagnóstico de neumonía fueron similares. Mientras que las reglas de decisión descritas por Gennis y Heckerling tuvieron menor especificidad, valor predictivo positivo y precisión comparadas con el juicio clínico (Tabla 3).

Evaluamos la sensibilidad y especificidad del juicio clínico de los tres médicos del servicio de urgencia según su nivel de experiencia (Tabla 4). El diagnóstico clínico de neumonía efectuado por los dos médicos de mayor experiencia fue más preciso y confiable comparado con el médico de menor experiencia. Así, la probabilidad de modificar el diagnóstico inicial de neumonía o la razón de verosimilitud (LR⁺) del juicio clínico de los médicos de urgencia varió entre 1,5 y 4,8.

En la Figura 1, aparecen graneadas la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de neumonía comunitaria establecido por los médicos en el servicio de urgencia comparado con los cuatro índices clínicos descritos en la literatura. El área bajo la curva (AUC) del juicio clínico y la guía de decisión descrita por Diehr y cois fueron semejantes (AUC = 0,79 y 0,75, respectivamente; p = 0,34); y ambos fueron superiores a los predictores clínicos descritos por Heckerling (AUC = 0,70, p < 0,02), Singal (AUC = 0,70, p < 0,02) y Gennis (AUC = 0,67. p < 0,005).

Figura 1. Curvas de receptor operador (ROC) del juicio clínico y de las cuatro reglas de decisión para el diagnóstico de neumonía comunitaria en el adulto atendido por fiebre y/o síntomas respiratorios en la Unidad de Emergencia. El área bajo la curva del juicio clínico fue similar a la guía de decisión descrita por Diehr, pero fue superior a las otras reglas predictivas (P < 0,05).

En el análisis de regresión logística multi-variado, las siguientes variables clínicas se asociaron en forma independiente al diagnóstico de neumonía: temperatura axilar ≥ 38 °C, frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min, Sa0₂ < 90% respirando aire ambiente, y la presencia de matidez torácica y crepitaciones en el examen pulmonar.

Discusión

El principal objetivo del estudio fue comparar el juicio clínico con cuatro reglas de decisión recomendadas en las guías clínicas¹⁷¹⁹ para orientar la solicitud de radiografía tórax y estimar la probabilidad de neumonía en adultos atendidos por fiebre y/o síntomas respiratorios en la Unidad de Emergencia. Los principales hallazgos del estudio fueron: 1) El diagnóstico clínico de neumonía realizado por los médicos del servicio de urgencia tuvo una sensibilidad y especificidad moderada; 2) El rendimiento diagnóstico de los cuatro índices predictores de neumonía descritos en la literatura fue similar o ligeramente inferior al juicio clínico de los médicos de urgencia; 3) Las principales variables clínicas asociadas en forma independiente al diagnóstico de neumonía fueron la alteración de los signos vitales (fiebre, taquipnea, Sa0₂ < 90%), y la presencia de matidez y crepitaciones en el examen físico pulmonar; 4) El diagnóstico clínico de neumonía, basado exclusivamente en elementos de la historia y examen físico, tuvo mayor precisión y confiabilidad en los médicos con mayor experiencia profesional.

Los síntomas respiratorios, especialmente la tos, son motivo frecuente de consulta en los servicios de atención primaria, representando entre el 4-5% de las consultas¹³. En las últimas dos décadas, varios estudios han examinado e intentado identificar algunos criterios clínicos que pudieran ser empleados para guiar la solicitud de radiografías de tórax en los pacientes que consultan por síntomas respiratorios en los servicios de atención primaria¹¹¹⁶. La principal razón que tiene el médico para solicitar una radiografía de tórax en este contexto clínico es para confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía, considerando su pronóstico particular y tratamiento específico¹⁷¹⁹. En el estudio de Diehr y cois, se solicitó radiografía de tórax a todos los pacientes enrolados en el protocolo, comunicando una prevalencia de neumonía de 2,6% en la población adulta que consulta por síntomas respiratorios¹². Emerman y cois¹⁶ en un contexto clínico similar encontró que un 7% de las consultas ambulatorias fueron por neumonía. En nuestro estudio y aquellos realizados por Gennis y cois¹³, Singal y cois¹⁴ y Heckerling y cois¹⁵, sólo se incorporaron al protocolo los pacientes con síntomas respiratorios y/o fiebre a quienes sus médicos tratantes en la Unidad de Emergencia ya habían decidido solicitarles una radiografía de tórax; por tanto fueron poblaciones seleccionadas, donde se encontraron tasas más elevadas de neumonía (34%, 38%, 15,6% y 12,4%, respectivamente). De este modo, la prevalencia de neumonía en pacientes que consultan por síntomas respiratorios es variable y depende de las características de la población y el lugar de atención, siendo más frecuente en los servicios de urgencia que los consultorios de atención primaria^1,22.

El diagnóstico clínico de neumonía realizado por los médicos en la unidad de emergencia tuvo una sensibilidad y especificidad moderada, similar a la comunicada en otros estudios²⁰²¹. En el diagnóstico de neumonía, basado exclusivamente en los elementos de la anamnesis y examen físico, el médico de urgencia menos experimentado tuvo menor valor predictivo positivo y especificidad comparado con los médicos especialistas en medicina interna y enfermedades respiratorias. En un contexto clínico similar, Wipf y cois evaluaron los hallazgos semiológicos en el examen de tórax de pacientes adultos que consultaron por síntomas respiratorios en el servicio de urgencia, encontrando gran variabilidad interobservador en la pesquisa de hallazgos semiológicos específicos²¹. González y cois en un estudio prospectivo realizado en dos servicios de urgencia de Madrid, describen que el juicio clínico tiene una baja sensibilidad (45%) y elevada especificidad (93%) para el diagnóstico de neumonía con un moderado valor predictivo positivo (80%)²⁰.

Las principales variables clínicas que se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la unidad de emergencia fueron el aumento de la frecuencia respiratoria (≥ 20 resp/min) y la temperatura corporal (≥ 38 °C), la hipoxemia (Sa0₂ < 90%) y la pesquisa de matidez y crepitaciones en el examen de tórax. Con la excepción de la hipoxemia que se objetivó mediante oximetría de pulso y la matidez torácica, las otras variables aparecen representadas en las cuatro reglas predictivas extranjeras (Tabla 1)¹²¹⁵. La medición de la Sa0₂ mediante oximetría de pulso en pacientes con síntomas respiratorios agudos constituye una práctica clínica habitual en las unidades de emergencia²³, ya que la pesquisa de insuficiencia respiratoria aguda nos puede orientar sobre la etiología (neumonía versus bronquitis o influenza) y la gravedad del caso particular, y además debe ser corregida con prontitud para evitar complicaciones.

En resumen, los hallazgos de la historia y el examen físico tienen moderada sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de neumonía en adultos inmunocompetentes que consultan por fiebre y/o síntomas respiratorios agudos en la unidad de emergencia. Ninguna de las reglas de decisión descritas en la literatura fueron superiores al juicio clínico en el diagnóstico de neumonía, y aún no existen estudios que hayan examinado su real aporte en la evaluación de pacientes con síntomas respiratorios y/o fiebre en los servicios de atención primaria.

El hombre como “el animal enfermo”: sobre el significado de salud y enfermedad en la antropología crítica de Nietzsche1

Valenciana vol.11 no.21 Valenciana ene./jun. 2018

http://dx.doi.org/10.15174/rv.v0i21.334 1. INTRODUCCIÓN

Como es conocido, Paul Ricoeur denomina a Friedrich Nietzsche al igual que a Sigmund Freud y Karl Marx uno de los “maestros de la sospecha”. De acuerdo con Ricoeur, estos pensadores plantean críticas profundas al paradigma antropológico que desde Alcmeón de Crotona en adelante -y al menos hasta las filosofías trascendentales de Immanuel Kant y Georg Wilhelm Friedrich Hegel-aboga por diferenciar al ser humano de los animales por tener acceso al logos. Sin embargo, con el enorme desarrollo de la ciencia natural, en especial de la fisiología del siglo XIX, y gracias al igualmente descomunal impacto de la teoría evolutiva de Charles Darwin, surge la necesidad de repensar la forma de entender y definir al hombre. De la mano a esto, se establece una fuerte tendencia materialista y anti-metafísica en la filosofía, que tiene por fruto una renaturalización, y en sentido estricto, una reanimalización del hombre.

La filosofía de Nietzsche sigue precisamente esta tendencia y no sólo rehabilita la pertenencia delo humano a lo animal, sino que desvaloriza lo humano de manera radical (Cf. ^{Lemm, 2012}; ²⁰¹⁴; ²⁰¹⁶). En diversas ocasiones, como mencionaremos, Nietzsche definirá al hombre como una especificación de lo animal: como enfermo, absurdo, no establecido, etc. En particular, su definición del hombre como “el animal enfermo” (das kranke Tier) y que es mencionada en la Genealogía de la moral, no sólo resalta el lado animal del hombre, sino que al mismo tiempo, con esta definición, Nietzsche lo crítica por representar una versión deficiente de animalidad -aquí por ejemplo se observan las fuentes Nietzscheanas de la antropobiología de Arnold Gehlen y su definición del hombre como “ser deficitario” (^{Gehlen, 2016}). En la definición del hombre como “animal enfermo”, el campo de diferenciación y de cercanía entre hombre y animal ya no se relaciona a aspectos cognoscitivos y/o de su tener cabida en el logos griego, sino permaneciendo en una línea materialista y naturalista, Nietzsche lo define a partir de los conceptos de salud y enfermedad.

En vistas de lo anterior, la presente contribución tiene los siguientes propósitos: 1) En primer lugar, contextualiza y examina los alcances y las consecuencias de la definición Nietzscheana del hombre como “el animal enfermo”, para luego 2) interpretar el significado tanto médico-biológico como también metafórico de la salud y enfermedad como ámbitos agonísticos, para con ello 3) evaluar la singularidad de la forma de ser “enferma” del hombre. Finalmente, 4) también debe reflexionar hasta qué punto dicho planteamiento efectivamente representa un avance para el estudio de los límites entre hombres y animales.

2. El hombre como “animal enfermo”

En diversas obras Nietzsche no cesará de insistir que el hombre no es más que un “camino” (Weg), un “puente” (Brücke) como dirá en su Zaratustra (^{Nietzsche, 1999c: 16}), es decir, algo que debe ser superado. En concordancia con su enseñanza del superhombre o sobrehombre (Übermensch) lo humano es postulado como algo transitorio y deficiente. En estas descripciones de lo que se puede llamar la antropología crítica de Nietzsche, el filósofo hace uso recurrente de una metafórica médica. En efecto, el mismo Nietzsche se autodenomina “médico” (Arzt) y a su filosofar como un “ciencia médica” (medicinische Wissenschaft). Por ello, no es casual que algunos comentadores de la obra de Nietzsche hablen de su “metafórica médica” (medizinische Metaphorik; ^{Brusotti, 2001}), de su “filosofía médica” (philosophie médicale; ^{Cherlonneix, 2002}) o incluso de su “filosofía de la medicina” (philosophy of medicine; ^{Long, 1990}). En diversas obras, Nietzsche se refiere al hombre y a lo humano como algo “enfermo”, como algo malsano y necesitado de una nueva salud. A ello se debe que en la investigación actual sobre Nietzsche existe una amplia literatura que tematiza la relación entre su pensar y la medicina (Cf. ^{Friedrich et. al., 2016}; ^{Aurenque/Friedrich, 2013}; ^{Aurenque, 2013a}; ^2013b; ^{Schipperges, 1975}; ¹⁹⁸¹; ¹⁹⁸⁵; Sorgner, 2009; 2010; 2011).

En concordancia con la filosofía anti-esencialista y contraria a cualquier dualismo metafísico, Nietzsche define la forma de ser del ser humano desde una estructura inevitablemente ambivalente. Por un lado, el hombre pertenece al reino de la naturaleza; por ello, Nietzsche lo llama “animal” o en otras obras incluso, “bestia”. En tanto el humano es definido como una modificación o especificación de lo animal, pareciera ser cierta la tesis de Max Scheler acerca de que el concepto de hombre casi siempre está “subordinado” al concepto de animal (^{Scheler, 1997: 24}).Nietzsche, como vemos, sigue a su modo la tradición para luego transformarla. En El Anticristo sostiene: “No derivamos más al hombre del “espíritu”, de la “divinidad”, lo hemos re-posicionado entre los animales” (^{Nietzsche, 1999b: 180}). Por otra parte, el ser del hombre no se reduce a su esencia animal y/o natural, sino que él se constituye en tanto humano fundamentalmente y sólo gracias a la disfuncionalidad de su constitución animal. Así, el hombre se diferencia de los demás animales justamente a causa de la plasticidad de su esencia, como un ente de algún modo auto-construido. Como lo entiende Nietzsche, el humano consiste en una ambivalencia: por un lado, en un “animal”, mas por otro, le pertenece exactamente a su volverse humano la tarea de negar su propio origen animal. Dicha negación -que jamás puede ser absoluta-consiste en situar la animalidad del hombre bajo un sistema normativo y, por tanto, propiamente humano (representado, por ejemplo, por la socialización, la moralidad y/o la religión). Por naturaleza, de acuerdo con Nietzsche, estamos condenados a desarrollar una segunda naturaleza que está obligada a interpretar y revalorar los fundamentos vitales en función de algo ajeno a la primera naturaleza; a saber, el mundo humano y sus diversos entramados normativos.

La definición nietzscheana del hombre como un animal “enfermo” debe ser comprendida en el contexto recién explicado. El hombre, nos dice Nietzsche, es un “animal enfermo” ya que éste corresponde a aquel animal que si bien ha “osado, innovado, desafiado, afrontado el destino más que todos los animales juntos” (^{Nietzsche, 1999d: 411}; ^{2014: 177}), paradójicamente y pese a ello, denota una especial forma de carencia. La ambigüedad de Nietzsche es palpable: el hombre constituye un animal en tanto está conectado con la naturaleza mediante necesidades biológicas elementales (instintivas o incluso psicológicas como las llama Nietzsche); sin embargo, del mismo modo, el hombre existe en una disonancia con dichos instintos. En la Genealogía de la Moral, Nietzsche evalúa esta situación de la siguiente forma: “Pues el hombre está más enfermo, es más inseguro, más alterable, más indeterminado que ningún otro animal, no hay duda de ello, -él es el animal enfermo-” (^{Nietzsche 1999d: 411}; ^{2014: 232}). Esta cita es muy interesante ya que permite adentrarnos en la original forma en la que piensa Nietzsche la cercanía y la diferencia entre lo humano y lo animal.

Evidentemente, mientras que la primera consideración antropológica del hombre como a) animal no es original (pues ya está contenida en el zoon logon echon o en el zoon politikon aristotélico), sí lo es su especificación con el adjetivo b) enfermo. Como animal “enfermo” Nietzsche describe al hombre como una manifestación deficiente de la animalidad. Por último, dicha manifestación “enferma”, carente o deficitaria de animalidad, no parece ser un caso más entre otros, sino que el hombre constituye 3) un caso particular, pues Nietzsche destaca el artículo definido en cuestión al hacer referencia a “el animal enfermo” ¿Qué significan estas tres características antropológicas que nos ofrece Nietzsche?

En primera instancia, la enfermedad del hombre refiere a una salud implícita del animal. En tanto el hombre es “el animal enfermo”, el animal corresponde en oposición al animal sano, dada la forma en la que éste último se relaciona con el ámbito de lo puramente natural y/o biológico. El hombre como “animal enfermizo” (^{Nietzsche, 1999d: 367}; ^{2014: 177}) refiere a una manifestación deficiente del reino natural ya que el humano no se orienta en el mundo en relación a estructuras instintivas al modo del animal. Mientras que los animales actúan siguiendo instintos, dando rienda suelta a sus impulsos o fuerzas vitales, los humanos actúan en virtud de diversos afectos, intereses y motivaciones que no necesariamente están en armonía ni con ecosistemas (^{Ruffing 2008: 146}) ni con las propias fuerzas o instintos vitales. La construcción del mundo humano, considerando sus diversas capas de organización cultural, técnica, política y social, corresponden a un entorno que dista considerablemente del entorno natural del animal, y que Nietzsche considera posible solamente por la condición enferma de lo humano, de su incapacidad de vivir saludablemente en la naturaleza como los demás animales. A partir de la falta de orientación en el mundo, Nietzsche deriva que la existencia humana se ve desorientada y siempre abrumada por la necesidad de dar con un sentido que guíe su vida.

De acuerdo con Nietzsche, el hombre como “animal enfermo” no es capaz de alinear su existencia mediante mecanismos naturales con los que ha sido dotado biológicamente. El significado del adjetivo “enfermo” evoca en primera instancia un significado particular de enfermedad. La poca orientación biológica y, producto de ello, la necesidad de construir una segunda cartografía para la propia existencia, nos muestra que la enfermedad ligada al homo humanus corresponde para Nietzsche a una suerte de “enfermedad existencial”(^{Jaspers, 1950})que le acontece únicamente al humano precisamente producto de la falta de sentido que rodea su existencia. En la Genealogía nos dirá Nietzsche precisamente que la falta de sentido constituye el sufrimiento más desolador para el ser humano. El sufrir sin razón, sin una causa aparente o real, sin una narrativa que de algún modo explique o justifique el sufrimiento, representa según Nietzsche el peor de los sufrimientos. No se trata con esto que el dolor o el sufrir sean considerados en sí como fenómenos negativos, sino en tanto inexplicables: “El hombre, el animal más valiente y más acostumbrado a sufrir, no niega en sí el sufrimiento: lo quiere, lo busca incluso, presuponiendo que se le muestre un sentido del mismo, un para-esto del sufrimiento” (^{Nietzsche, 1999d: 411}).

El hombre es “el” animal enfermo, es decir, el único animal que vive la enfermedad en este sentido de carencia vital. Por eso nos dirá Nietzsche, sin prejuicio de la animalidad propia del hombre, que éste a fin de cuenta sólo es humano, demasiado humano. Esto quiere decir, que cuando habla de la enfermedad del hombre, no utiliza estos términos refiriéndose solamente a la enfermedad o a la salud bajo una óptica empírico-naturalista, sino también en el marco de una concepción más bien holística de la salud y la enfermedad. Así, se descubre una importante cercanía y diferencia entre lo humano y lo animal considerando ambos conceptos: mientras que el animal, hasta donde es posible tener acceso epistémico, conoce la enfermedad sólo desde el sufrir empírico y positivo, es decir, desde la experiencia del dolor o desde la discapacidad producto de una disfunción biológica y/o anatómica, el hombre no sólo es capaz de enfermar en esos términos, sino que también le es propia una forma especial de enfermedad, a saber, de tipo existencial. Esta última se acercaría a lo que ocasiona un sufrimiento vital distinto del dolor positivo. La enfermedad considerada como una carencia de sentido, afecta solamente a lo humano y a su existencia, siendo el hombre nuevamente definido como una modificación carente de lo animal. Pues, comparado con el animal el hombre es un animal absurdo justamente por el absurdo existencial que significa su ser vivo, consciente, finito y no explicado desde una narrativa metafísica apologética. Quizás uno de los testimonios más claros de habla hispana, donde se relata un absurdo existencial muy similar al que plantea Nietzsche, queda representado en los primeros versos del conocido poema de Rubén Darío “Lo Fatal”:

Dichoso el árbol, que es apenas sensitivo,

y más la piedra dura porque ésa ya no siente,

pues no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo

ni mayor pesadumbre que la vida consciente.

Darío expresa una convicción no sólo de Nietzsche, sino una ya compartida por su maestro Schopenhauer: a mayor grado de conciencia, mayor grado de sufrimiento. Ahora bien, la enfermedad misma del ser humano también representa, bajo otra óptica, una importante fortaleza. Pues pese a que Nietzsche denomina al hombre un animal enfermo y también a veces absurdo, en el Anticristo sostiene que, pese a ello, también constituye “¡el más interesante!” entre los animales (“das interessanteste!”; ^{Nietzsche, 1999b: 180}). Esto tiene el propósito de resaltar las posibles dificultades, pesares e incluso dolores que conlleva la existencia humana, precisamente por el hecho de ser existencia humana y no vida animal. Existencia, absurdo y enfermedad como carencia existencial son así descubiertos como sinónimos. De forma inversa, salud y orientación parecieran entonces decir cosas que atañen en particular al animal. Hasta qué punto salud y enfermedad en el sentido Nietzscheano nos permite entender más y mejor la relación entre hombres y animales constituye el próximo punto a tratar.

3. Salud y enfermedad como campos agonísticos

La Real Academia de la Lengua Española define el adjetivo “agonal” (del latín agonālis) de tres formas: 1)“Perteneciente o relativo a los certámenes, luchas y juegos públicos, tanto corporales como de ingenio”; 2)“Pertenecienteo relativo al combate; que implica lucha”; 3) “Se dice de las fiestas que se dedicaban al dios Jano o al dios Agonio” (RAE online). Considerando estos significados, la relación entre salud y enfermedad puede ser entendida desde una perspectiva agonal; es decir, como una relación en la que ambos conceptos se encuentran en un estado de pugna. Independientemente de las múltiples maneras que existen para definir estos términos, la mayoría de las teorías en este respecto entienden la relación entre salud y enfermedad como y a partir de una oposición.

Pasando revista a la literatura en torno al tema, llama la atención que la salud ha sido definida en relación a conceptos a veces incompatibles entre sí. Por ejemplo, si bien ha sido considerada como “armonía”, la salud también es definida como todo lo contrario, a saber, como “lucha”, como “momento de un proceso dialéctico”, etcétera (^{Schmidt, 2010}). En efecto, las dos grandes teorías de la salud tanto en la teoría como en filosofía de la medicina contemporáneas contemplan e integran esta pugna de un modo u otro. Pues, pese a la gran diversidad de teorías de la salud presentes en la literatura, la mayoría de ellas defienden o bien una posición normativista o bien una posición naturalista. Mientras que la postura normativista sostiene que para evaluar el estado de salud y/o enfermedad de una persona se precisa una consideración holística del sujeto en cuestión; la postura naturalista afirma que tal evaluación necesita enfocarse principalmente en elementos anatómico-biológicos. La visión más famosa del enfoque naturalista es defendida por Christopher Boorse.

Boorse, en su Teoría Bioestadística de la Salud (Bio-Statistical Theory), define la enfermedad como una disfunción del funcionamiento normal de un organismo y/o ser vivo. Según él, los conceptos de salud y enfermedad corresponden a conceptos neutros, empíricos y objetivos, en cuanto éstos se basan en funciones o disfunciones biológicas naturales. Por ello, la posición de Boorse considera que la noción de enfermedad es un concepto descriptivo al que escapan todo tipo de valoraciones subjetivas: “The fundamental idea is that a pathological condition is a state of statistically species subnormal biological part-function, relative to sex and age” (2014: 684). La visión naturalista de Boorse define la enfermedad en oposición a la salud, considerando a esta última como el funcionamiento biológico y específico considerado típico o “normal” del hombre en tanto miembro de la especie homo sapiens. Mientras que la salud de un organismo está dada por el orden natural de un organismo siendo esto aquello que corresponde a su estado biológico normal: “Very importantis that the biostatistical theory (BST) is, and always has been, a dynamic count of normal physiology” (2014: 685).Un organismo que vive en virtud de su eficiencia normal típica, debe ser capaz, siguiendo a Boorse, de alcanzar satisfactoriamente dos metas fundamentales: supervivencia y reproducción. La noción de normalidad estadística se ubica por tanto en el centro de su teoría de salud, ya que sólo tomando en cuenta esto es posible determinar si un individuo está sano o enfermo. Según Boorse, un organismo puede estar enfermo en sentido teórico objetivo (a lo que Boorse llama disease) como también en sentido subjetivo (para ello utiliza la palabra illness).

Un ser vivo es normal y está sano si, por consiguiente, sigue la estructura funcional biológica “normal” y típica de su especie. Considerando lo anterior, se evidencia que Boorse comprende el concepto de salud de forma negativa, pues se trata de un concepto que es definido desde la ausencia de la enfermedad, en tanto la enfermedad es constatada como un obstáculo o impedimento del funcionamiento típico y normal del organismo. En este sentido, Boorse define a la salud de la siguiente forma: “Health in a member of the reference class is normal functional ability: the readiness of each internal part to perform all its normal functions on typical occasions with at least typical efficiency” (2014:684).

La segunda teoría de la salud corresponde a la posición de los normativistas. A este enfoque pertenecen la mayoría de los teóricos de la salud, los cuales tienen en común considerar la salud y la enfermedad como conceptos normativos. Contrario a la posición de Boorse los normativistas argumentan que el diagnóstico médico no consiste en la descripción de datos empíricos, sino que dichas descripciones siempre contienen una serie de valoraciones subjetivas, culturales y/o éticas. De acuerdo con los normativistas, para determinar el estado de salud de una persona no es suficiente dar con datos cuantitativos o estadísticos, sino que esto requiere de un diagnóstico holístico, una “evaluation of the general state of the person” (^{Nordenfelt, 2007: 6}). Uno de los enfoques discutidos más seriamente y que pertenece al flanco de los normativistas, corresponde a la Teoría Holística de la Salud (Holistic Theory of Health, HTH) de Lennart Nordenfelt (^{Schramme, 2007}).

De acuerdo con la teoría de Nordenfelt, la salud no se identifica con la ausencia de la enfermedad, sino que ella refiere a la “capacidad” (ability) de alcanzar “metas vitales” (vital goals). Capacidad y discapacidad constituyen así conceptos fundamentales para determinar el estado de salud de una persona: “Disabilityis a negative notion presupposing the semantic content of its positive contrary, ability. This gives the analysis of ability a primary place in my theory of health” (^{Nordenfelt, 2001: 67}). En su teoría de la salud, Nordenfelt distingue entre varios conceptos: enfermedad, sufrimiento, dolor e impedimento (o discapacidad) y aboga por la centralidad del concepto de impedimento.

De acuerdo con su planteamiento, una persona debe ser considerada saludable si ella cuenta con determinadas capacidades que le permiten alcanzar una meta vital determinada (y no arbitraria). En este sentido, Nordenfelt define la habilidad como una característica que debe ser evaluada en relación a tres aspectos: al agente en cuestión, a su meta (o metas) respectiva y a las circunstancias en las que aquel agente actúa. Nordenfelt ciertamente no establece una lista concreta de aquello que constituyen “metas vitales”, sino que ofrece tres requisitos formales para así determinar subjetivamente su contenido. Nordenfelt define las metas vitales en relación a un bienestar o felicidad a largo plazo: “A is completely healthy if, and only if, A has the ability, given standard circumstances, to reach all his or her vital goals” (^{Nordenfelt, 2007: 7}). De este modo, la salud es interpretada como un requisito fundamental para tener una vida satisfactoria, es decir, para alcanzar una buena vida. En relación a lo anterior, una enfermedad no implica un defecto del cuerpo “normal” como en el caso de la teoría de Boorse, sino que lo realmente determinante anatómico debe ser la presencia de una situación percibida como problemática: “My basic idea is that the notion of illness when it comes to humans has its basis in the existence of a perceived problema” (^{Nordenfelt, 2007: 7}). El reconocimiento subjetivo de una situación o estado como problemático constituye pues, el requisito fundamental, siguiendo a Nordenfelt, para buscar ayuda médica.

Luego, y dado que ahora es posible entender qué significan salud y enfermedad en sentido lato, se puede entender mejor la riqueza y pertinencia de la meditación Nietzscheana para describir la relación (agonal) entre hombres y animales a partir de la agonalidad de la relación entre los conceptos de salud y enfermedad. Pues ambas teorías de la salud, a mi juicio, en cuanto dan cuenta de formas distintas de entender y vivenciar la salud, se realizan en modos igualmente diversos. El caso de la enfermedad como fenómeno empírico-positivo y entendido bajo la fórmula naturalista, corresponde, como descrito, a la teoría de Boorse. Esta teoría reafirma una idea dominante en la medicina al menos desde su cientifización a mediados del siglo XIX, a saber, que la medicina responde a un modelo “científico” y “objetivo” responsable de “aplicar” sus conocimientos en el ámbito de la salud humana. Pese a que esta concepción aún tiene un amplio apoyo, incluso en los momentos más ortodoxos en los que la medicina intentó definirse como ciencia fisiológica, es decir, como una disciplina empírica y fundada en la observación del organismo como un conjunto de procesos químico-físicos, ya se hacían sentir críticas ante este modelo por considerarle reduccionista. Sin embargo, y pese a todas las críticas que hasta ahora se han planteado a tal forma de entender tanto a la medicina como a la salud y a la enfermedad (gracias a conceptos como medicina individualizada por ejemplo, y que intenta resaltar la individualidad o al menos, especificidad en estratos genéticos para tratar ciertas enfermedades), ella tiene una gran ventaja, pues, con toda las diferencias específicas que podamos tener los humanos, ciertamente permite entender que, en tanto organismos vivientes, enfermamos.

En este sentido, la teoría de Boorse permite establecer una importante cercanía entre animales y humanos. Ambos, independientemente de todas las diferencias que puedan establecerse entre ellos, comparten una vulnerabilidad producto justamente de su común ser biológico. No es trivial, pues, así como hay médicos dedicados a tratar personas, también existen veterinarios para tratar y curar animales. La enfermedad en sentido de un mal interpretado desde aspectos empíricos, es pues un ámbito que acerca lo humano y lo animal.

Sin embargo, considerando la teoría normativista de la salud propia de Nordenfelt nos hayamos frente a una situación completamente distinta: si la salud tiene que ver con la realización de metas vitales y dichas metas deben ser evaluadas en relación al individuo en su totalidad, aquella pareciera enfocarse a otro tipo de comprensión de la salud que acentúa la diferencia entre animales y humanos. En este sentido, salud y enfermedad tienen que ver no tanto con la funcionalidad o disfuncionalidad biológico-anatómica de partes del organismo como en el caso de la teoría naturalista, sino más bien con la realización y/o cumplimiento de metas vitales. Lo saludable, bajo esta perspectiva, sería convergente con una posición nietzscheana, dado que lo saludable no remite a un individuo que posee una constitución biológica promedio con respecto a la propia especie, sino a quien independiente de una posible condición orgánica desfavorable, se auto-interpreta como saludable. En este sentido, la visión de salud y enfermedad de Nietzsche se acerca fundamentalmente a la corriente normativista. Para Nietzsche, el hombre es “el animal enfermo” contemplado desde la perspectiva del animal y de su ámbito natural; sin embargo, gracias a esta carencia natural, paradójicamente, puede alcanzar una verdadera sanidad, una sanidad en cierto modo fuera de lo natural; una salud en el mundo humano. El hombre constituye para Nietzsche “el animal enfermo” que, pese a lo paradojal del asunto, justamente debido a lo deficitario de sus instintos, a causa de su condición “enferma” desde el punto de vista biológico, puede construir una sanidad más allá de los límites que impone el terreno de lo natural. Así, la esencia “deficitaria”, dicho con Gehlen, de lo humano, se transforma en fuente de una nueva “salud” posible, dotada de sentido y que reacciona como respuesta a su condición “enferma”. Lo anterior se relaciona íntimamente con el concepto Nietzscheano de salud y enfermedad expuesto en diversas partes de su obra y que se caracteriza principalmente por ser pluralista, radicalmente individual, dinámico y transfigurador, es decir, que considera incluso la enfermedad como “estimulante del vivir”-“ein Stimulans des Lebens”- Nietzsche nos dirá esto tanto en El caso Wagner (Der Fall Wagner) (1999b: 22) como en algunos fragmentos póstumos (^{Aurenque, 2016}).

DOS CONCLUSIONES

Nietzsche, sin duda alguna, es uno de los filósofos que más valora lo agonal, la lucha en sentido griego, como elemento de crecimiento individual y social. La relación entre salud y enfermedad representa justamente una relación de lucha constante, entre dos estados opuestos que parecen impensables en propiedad sin la mutua referencia. Dado lo anterior, se explica que tome esta diada para explicitar, por un lado, su tesis antropológica-crítica y, por otro, para fortalecer una vez más su filosofía monista donde los contrarios siempre bajo alguna perspectiva pueden tener cabida. La definición del hombre como “el animal enfermo” da cuenta de la doble perspectiva con la cual debemos tratar de entender la naturaleza humana: cuando la salud es considerada comparativamente entre especies y de forma naturalista (siguiendo a Boorse), entendemos el contexto desde el que Nietzsche denomina al hombre como “el animal enfermo”. Sin embargo, esa “enfermedad” en realidad no refiere a un estado biológico-naturalista concreto de un individuo, sino a la dificultad existencial de vivir desorientado en medio de la naturaleza. En efecto, si miramos con atención veremos que ninguna especie animal tiene dificultades tan enormes como el ser humano respecto de la reproducción y de la sobrevivencia; mejorando estas últimas sola y exclusivamente en virtud de la creación de técnicas, ciencias y un mundo cultural capaz de hacer frente a la condición deficitaria humana. En este sentido, la salud humana poco tendría que ver con la salud de los animales postuladas por Boorse. Ahí, en plena carencia el ser humano se auto-transforma en animal “sano”; dicha sanidad si bien no reniega de lo natural (pues la vulnerabilidad natural es un límite inalienable) lo reubica, re-articula, re-significa en otro ámbito, en un mundo construido y distinto a lo dado naturalmente, en el cual la falencia orgánica no es preponderante, sino incluso vista como fortaleza cognitiva. En esto último, en la posibilidad de reasignar valores de salud a lo biológicamente enfermo, se acerca la antropología de Nietzsche especialmente a la noción normativista de Nordenfelt. Es más, la visión de la salud de Nietzsche es muy similar a visiones contemporáneas y críticas del “modelo médico”, que precisamente abogan por considerar a las discapacidades no como males o enfermedades, sino como formas de expresión de identidad cultural.

A modo de conclusión, quisiera destacar brevemente al menos dos aspectos que me parecen valiosos del análisis de la antropología negativa de Nietzsche en relación a la pregunta por la relación entre humanos y animales:

1. La primera consecuencia, sin duda fundamental, que se desprende de la agonalidad entre lo humano y lo animal a partir de criterios de salud y enfermedad, tiene que ver con la extraordinaria puesta al descubierto que hace Nietzsche del carácter, como quisiera llamar aquí, ontológico-moralizador de una metafísica racionalista. Pues, pese a que Nietzsche en su antropología negativa critica a lo animal por considerarle deficitario y desligado de sus instintos naturales, esto permite desde el plano genealógico justificar su “hacerse hombre” desde la enfermedad. A diferencia de la tradición judeo-cristiana, así como de corrientes platónico-aristotélicas e incluso de líneas romántico-filosóficas, el hombre según Nietzsche no es definido por un ideal metafísico, sino descrito desde lo que ha sido fácticamente, desde el reconocimiento de su fisiología. O dicho en otros términos: mientras que la tradición metafísica se caracteriza por defender nociones antropológicas basadas en la confusión entre hombre como factum y el hombre como postulat,Nietzsche lo describe desde una facticidad-moral. Esto implica que mientras las categorías antropológicas de corte metafísico-racionalistas definen a lo humano desde lo que debería ser (como ser racional en las diversas formas de entender esto: como ser político y racional al modo aristotélico o como ser de la ley moral kantiana por ejemplo), y así, desde un plano que lo desliga de su fisiología por considerarle un ámbito menos esencial que sus capacidades cognoscitivas (p. ej. Kant niega el rol de la fisiología para la antropología filosófica de forma tajante), Nietzsche muy por el contrario integra en su filosofía los avances científicos de su tiempo y construye una antropología crítica basada en eso. Por tanto, él incluirá no sólo conocimientos de la fisiología humana imperantes en el siglo XIX en su reflexión sobre lo humano y lo animal -con el desarrollo de la anatomía, de la patología morfológica y luego de la patología celular de Rudolf Virchow, etc.- y que se caracterizan por considerar el organismo humano enmarcado en la teoría evolutiva de Charles Darwin. Nietzsche es representante de un pensar de lo humano distinto, que no le define como ideal de sí mismo, que lo valora acentuando su animalidad, pero que también incluso lo denigra a algo que debe ser superado.
2. La segunda consecuencia que me interesa destacar consiste en que gracias a la definición antropológica negativa de lo humano como “el animal enfermo”, Nietzsche esboza una dualidad en la posible forma de ser “enferma” del hombre que, por un lado, permite pensar y hasta cierto punto integrar las dos teorías actuales de la salud más importantes en la teoría de la medicina y, por otro, invita a reflexionar las cercanías y distancias de lo humano con lo animal de una forma novedosa, descriptiva e integradora. Ya que, al tomar los conceptos de salud y enfermedad como ámbitos de reflexión, tal como fue expuesto en el presente trabajo, encontramos una forma ajena a la tradición moralizadora metafísica de acceder y comprender la relación agonal entre lo humano y lo animal, sin por ello eludir u obviar sus diferencias. En este sentido, el proyecto negativo-antropológico de Nietzsche ofrece, a fin de cuentas, una metafísica distinta a la metafísica tradicional que aboga por pensar la relación humano-animal no desde la oposición frontal y estática (como una grieta que los separe inexorablemente); por el contrario, y dada la conexión innegable de éstos a partir de su común raíz biológica-natural, ambos no son considerados desde una mera oposición, sino que su relación es más bien dinámica, contextual e incluso transformadora.