La enfermedad y el sentido del sufrimiento

Rev Cubana Salud Pública v.35 n.1 Ciudad de La Habana ene.-mar. 2009

INTRODUCCIÓN

En su obra "Los Hermanos Karamazov", el célebre escritor ruso Fiodor Dostoyevski pone en labios del monje ortodoxo Zossima, en una celda oscura de un monasterio un sabio consejo dirigido a Aliosha, el menor de sus hermanos y en el cual se resume gran parte de su testamento espiritual:

"Busca tu felicidad en las lágrimas."¹ Cuenta la novela, que aún después de muerto, se le aparece de nuevo para sentenciarle: "Encontrarás la felicidad en los mismos sufrimientos." ¹ Años más tarde Víctor Frankl (1905-1997), el psiquiatra humanista austriaco, sacando su experiencia de los campos de concentración nazi, haría alusión al mismo tema expresándolo de esta manera: "En realidad ni el sufrimiento, ni la culpa, ni la muerte, pueden privar a la vida de su verdadero sentido."² Es de esta forma que al introducir estas consideraciones, el autor desea separarlas en tres aspectos que a su juicio son importantes, cuando se refieren al sufrimiento del hombre enfermo, que es el que interesa ahora:

• El dolor físico.

• El sufrimiento como carencia de bienestar y de sentido.

• El sufrimiento pleno y el sentido pleno.

EL DOLOR FÍSICO

No se puede negar que en el dolor físico existe de forma indudable algún tipo de sufrimiento, si embargo, este aunque es parte del mismo, no lo agota.

Sufrir es un fenómeno mucho más complejo. Se podría definir el sufrimiento como una carencia de bienestar, mientras que un estado moderado de dolor físico no siempre se puede catalogar como sufrimiento propiamente dicho. Como ejemplo de lo expresado pudieran citarse el dolor del parto en la mujer, y la sensación de hambre como carencia, que podría hacer padecer a muchas personas.

En el primer caso una vez que termina el proceso del parto queda totalmente olvidada la experiencia negativa y se transforma en una fuente inagotable de alegría, al igual que cuando se sacia el hambre queda una sensación de alivio que posee sentido y de esta forma el individuo experimenta un sentimiento de felicidad completado por el mismo acto realizado, propio de su instinto.

Sin embargo ¿en qué sentido puede considerarse este dolor físico mencionado como fuente de sufrimiento?

Thomas Hobbe ha dicho: "el hambre futura ya convierte al hombre en un hambriento" y de esta forma, en una primera aproximación, se podría decir que el temor ante lo que pudiera ocurrir ya de por sí, constituye este sentimiento en un verdadero sufrimiento. El miedo a la muerte por ejemplo, como forma de dejar siempre inconcluso el proyecto de la vida, ya transforma al ser humano en un homo patients.

De forma indudable en la vida hay cosas mucho peores que el dolor meramente físico, estas son el temor ante la posibilidad de sufrir y la carencia de sentido del dolor. El dolor físico se transforma en verdadero sufrimiento, cuando desborda parcial o totalmente la experiencia humana. Pasa de la coherencia al sin sentido. Por esta razón el temor a sufrir ya es en cierta forma un sufrimiento y la carencia de obtener una respuesta lógica a la pregunta de por qué sufro, constituye el punto culminante del sufrimiento humano. Todo individuo tiende a buscar constantemente una realización personal que el propio sufrimiento de la enfermedad le niega. Es por esta razón que lo dramático de la enfermedad es justamente "la imposibilidad que tiene el hombre de llegar a ser el mismo."²

Lo verdaderamente trágico es la ruptura interior que produce la enfermedad en el paciente, impidiéndole realizar su propio destino, y padecer es el corolario obligado de lo expresado con anterioridad.

EL SUFRIMIENTO COMO CARENCIA DE BIENESTAR Y DE SENTIDO

Si se define el bienestar como un hecho feliz o afortunado, como un estado de satisfacción personal del espíritu, como comodidad o una forma de vivir a gusto enmarcada como un sentimiento natural del ser humano, se puede comprender como en las sociedades occidentales, el bienestar con frecuencia constituye el punto cimero de la aspiración personal, por esta razón su carencia se considera frecuentemente como sinónimo de dolor o de sufrimiento.

No tener ninguna necesidad llevaría al ser humano al consuelo sumo, al igual que su contrario, la ausencia de sentido de la enfermedad, que equivaldría decir a la carencia de sentido del dolor físico, llevaría inexorablemente a los pacientes a agarrarse fuertemente ante el extremo vacío de algo que hiciera como si él propiamente no tuviera ninguna necesidad.

En esencia, el sufrimiento deja de serlo en cierta forma cuando alcanza un sentido, se minimiza, se atempera. Lo contrario, lleva a la desesperación que se podría enmarcar en el verdadero "sin sentido" y por ende también en la antítesis de lo natural.

La única manera de superar el sufrimiento y de convertirlo aún en alegría es por tanto encontrarle un sentido. El paciente sufriente deberá, con la ayuda de su riqueza interior y con la de su facultativo, ser capaz de convertir en aliado el sentido de su dolor; este será sin lugar a dudas el mayor reto de la persona que padece una enfermedad.³ Pero ¿como convertir en aliado algo que es antinatural?

EL SUFRIMIENTO PLENO Y EL SENTIDO PLENO

En frase de Robert Spaemann el sufrimiento pleno incluye "este temor que es sufrimiento y que supera incluso el propio dolor."⁴ El temor a sufrir, la incertidumbre y más aún la ausencia de esperanza, el temor a sufrir más dolor sin sentido.

Es por esta razón que muchas veces existen pacientes agobiados por el dolor, pero que han sido capaces de superarlo porque han sabido encontrar un sentido y una esperanza. Otros en cambio, con estados probablemente menos "dolorosos" han tenido mayores dificultades para soportarlo con mayor paz.

Sufrir sin consuelo que equivaldría a decir sin sentido, es la explicación lógica de por qué se padece con verdadero sufrimiento pleno. Sólo dándole sentido pleno, se podrá superar este sufrimiento, el cual forma parte de la vida propia aún desde la experiencia de lo antinatural.

Pero el sufrimiento pleno alcanza su mayor expresión cuando se está ante el sufrimiento moral, por la sencilla razón de que en el padecimiento físico cuando desaparece y ha terminado el dolor, queda una sensación de alivio que se puede incluso transformar en alegría y paz. También gratitud hacia los que han ayudado a que este milagro humano y científico se haya podido realizar. Sin embargo, en el sufrimiento moral, aún cuando desaparezca, deja siempre huellas indelebles que continúan siendo todavía objeto de pesar. Es por esta razón por la cual una moral elevada deberá cultivarse en cada paciente, en cada corazón. Lo mencionado es un acto que forma parte consustancial con el propio arte de curar que es a lo que todos los facultativos están llamados a realizar.

El mérito de aceptar de forma libre el sufrimiento, no se deberá nunca interpretar como la acción de asumirlo voluntariamente. Siempre quedará como algo que se deba evitar, de lo que se habla es del sin sentido del dolor y de sus características, es en esencia saber como se sobrelleva de forma natural un sufrimiento, para luego asumirlo y nunca más observarlo como un acontecimiento destructivo y generador de desesperación y de tristeza.

Rebelarse ante la enfermedad y sus consecuencias, nunca saca ningún provecho existencial, más aún podría ser incluso totalmente destructivo. Cuando la enfermedad atrapa y hunde en la desesperanza al individuo, ahí está el fracaso del alivio y la mordedura estéril de su propio sufrimiento.

En este marco es en el que los médicos, que habitualmente son los que más frecuentemente tratan a seres sufrientes, deberán cultivar una cultura del sentido del sufrimiento en los enfermos y en ellos mismos, junto a una dinámica fortalecida con la esperanza. Se trata de descubrir su metasentido, que es el lugar en el que el propio sentido se hace razonable.

Más aún, el sufrimiento pleno no sólo se podrá transformar de esta forma en un sentimiento con sentido pleno, será también posible y aún necesario poder alcanzar en el la verdadera alegría.

En su experiencia médica, el autor ha constatado que "es en el plano espiritual donde único es imaginable alcanzar un sentido del sufrimiento."⁵

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Dostoyevski F. Los Hermanos Karamazov. Barcelona: Editorial Ferma;1969.

2. Frankl V. El hombre en busca de sentido: conceptos básicos de logoterapia. Barcelona: Herder;1979.

3. Zamora R. Ética en el cuidado del paciente grave y terminal. Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(4).

4. Spaemann R. El sentido del sufrimiento. Rev Atlántida. 2008(15). [Citado por Bioética en la Red, búsqueda Agosto 1, 2008].

5. Frankl V. Logoterapia y análisis existencial. Barcelona: Herder;1984.

Consideraciones sobre la enseñanza de la Semiología, la Propedéutica y el proceso diagnóstico en la práctica clínica

Consideraciones sobre la enseñanza de la Semiología, la Propedéutica y el proceso diagnóstico en la práctica clínica

Educ Med Super vol.28 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2014

INTRODUCCIÓN

La sociedad actual demanda de un profesional de la medicina más competente, con un desempeño óptimo ante la contingencia de una serie de enfermedades, epidemias y desastres que afectan a la población en general y que pudiéramos resumir como una atención médico-sanitaria de excelencia. Así mismo se necesita de un claustro de profesores enmarcado dentro de la excelencia, responsable de la formación de ese profesional. Entiéndase por formación, tanto la instrucción, como la educación. Excelencia en el plano asistencial, docente y también por los resultados de su trabajo en la investigación científica y pedagógica.^1,2

En la lucha por la excelencia en todos los servicios de salud, a la que nos convocó el líder de la revolución cubana, el empleo sistemático y generalizado del método clínico, es sin duda, un factor clave. Son abundantes, tanto en cantidad como en calidad, las publicaciones y las intervenciones de diferentes autores bien avalados por su experiencia alcanzada en los muchos años entregados al ejercicio de su labor profesional en la asistencia y en la docencia, que han abordado este tema. Sin embargo, la experiencia práctica actual en nuestros escenarios docentes y los resultados de las calificaciones de los exámenes prácticos de los alumnos del 3er. año de la carrera de Medicina y del 6to. año o Internado de la Práctica Preprofesional, denotan que existen dificultades aún en la enseñanza de la Semiología y la Propedéutica Clínica, piedras angulares para el proceso diagnóstico en la formación y práctica médicas. Así también deficiencias que se arrastran a la formación de posgrado de las diferentes especialidades. Debemos recordar que sin un correcto diagnóstico no puede haber una buena intervención o conducta.

Razones hay varias que se pretenden analizar en este artículo. ¿Las deficiencias encontradas se deben a la didáctica de impartición de los contenidos del programa de estudio por parte de los docentes? ¿Están en la calidad del alumnado? ¿Serán ambas razones? ¿Será que los claustros actuales están formados en mayor parte por docentes jóvenes? ¿Es necesario incrementar las actividades metodológicas?

MÉTODOS

Se revisó la literatura más reciente y relevante sobre la temática en publicaciones de revistas y textos clásicos de Medicina. Se utilizaron resultados de las evaluaciones prácticas a los estudiantes del 3er. año y 6to. año de Medicina de los cursos 2011-2012 y 2012-2013 (relatoría de errores) y encuestas anónimas, también los resultados de evaluaciones prácticas de residentes de Medicina Interna del 1er. año y de las evaluaciones de las rotaciones de los residentes de Medicina General Integral en sus rotaciones por el área hospitalaria en la especialidad de Medicina Interna y encuestas anónimas. Se tuvieron en cuenta resultados de controles a clases actividades docentes para cambio de categoría, fundamentalmente de la Educación en el Trabajo en la modalidad del Pase de Visita docente asistencial, igualmente los criterios como autor, de acuerdo con la preparación científico-pedagógica-académica y la experiencia docente a lo largo de más de 30 años.

De los métodos teóricos de las ciencias se utilizaron el histórico-lógico y el inductivo-deductivo.

DESARROLLO

Consideraciones metodológicas y didácticas

La educación médica puede concebirse como el conjunto de procesos inherentes a la formación de pregrado y posgrado, también los de educación continuada, que promueven el desarrollo de competencias profesionales en los educandos en las vertientes de la atención de salud, la docencia, la investigación y la administración, enmarcados en la realidad sanitaria, educacional y social de cada institución y país.^3-6 Se desprende que instrucción y educación han de ir juntos. Se educa a través de la actividad y la comunicación, en un proceso no exento de dificultades y complejidades, dada su naturaleza social. La educación, como categoría en su sentido amplio, se refiere al conjunto de influencias que ejerce toda la sociedad en el individuo. Además, es un fenómeno social históricamente condicionado. En su sentido estrecho, es el trabajo organizado de los educadores, encaminado a la formación objetiva de cualidades de la personalidad: convicciones, actitudes, rasgos morales y del carácter, idealesy gustos estéticos, así como modos de conducta. La instrucción, como otra categoría, es el resultado de la asimilación de conocimientos, hábitos y habilidades, se caracteriza por el nivel de desarrollo del intelecto y de las capacidades creadoras del hombre. Presupone determinado nivel de preparación del individuo para su participación en diferentes esferas de actividad social. Como se observa, ambas no son la misma cosa. Se plantea que la educación a través de la instrucción del proceso enseñanza aprendizaje (PEA) en la educación médica superior tiene su concreción en las modalidades de las formas organizativas según el ciclo, donde de manera planificada en el objetivo se concreta la aspiración social: las transformaciones esperadas en las destrezas, los conocimientos, los valores, las convicciones y la conducta del estudiante. Es un proceso complejo, no exento de muchas dificultades. Solo el trabajo organizado de los colectivos de carrera, año y asignatura puede ofrecer los resultados esperados.⁷

Las didácticas particulares de impartición garantizan la formación y sientan las bases para el posterior desarrollo de los métodos de trabajo de la profesión médica, por lo que estas deben ser manejadas hábilmente por los docentes desde el inicio hasta el final de la carrera con la precisión que corresponde a cada etapa específica del aprendizaje, y culminar su formación, engalanadas con el traje de un comportamiento ético de excelencia. El primer paso será el enfrentamiento didáctico del estudiante al problema de la práctica social.^8-10 Por tanto la enseñanza del método clínico que descansa en la enseñanza de la Semiología, la Propedéutica Clínica, la Patología y el proceso diagnóstico en la práctica clínica tienen una didáctica de impartición particular encaminada a la solución práctica con las bases teóricas de los problemas de salud. Es por ello que donde quiera que esté el escenario docente, sea en el área hospitalaria o en la APS, las actividades docentes priorizadas están en las modalidades de la Educación en el Trabajo fundamentalmente.

En las reuniones metodológicas, el tratamiento metodológico que se explique no debe estar desvinculado de la base conceptual de la asignatura o aspecto científico que se aborde, por lo que se identifica el problema didáctico objeto de análisis con el término general de "problema conceptual metodológico", el cual contiene una contradicción didáctica entre el contenido de la asignatura y la manera óptima de impartirlo dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje, o sea, entre el contenido y su orientación metodológica, entre el "qué" enseñar y "cómo" hacerlo para potenciar el aprendizaje de los alumnos.^11,12

La Semiología, la Propedéutica y el diagnóstico. El método clínico

A modo de recordatorio, la Semiología es la rama de la Medicina que se dedica al estudio de los síntomas y signos por los cuales se expresan las enfermedades y desórdenes orgánicos. Los fundamentos teóricos nos ofrecen el concepto, la semiogénesis, semiotecnia, semiografía y el semiodiagnóstico. Comprende también la Sindromología que estudia el conjunto de síntomas que aparecen con la misma frecuencia interrelacionados, pero independientes por sí, y que son la expresión de varias enfermedades y responde a un proceso fisiopatológico. Los resume en concepto, fisiopatología o sindromogénesis, cuadro clínico y sindromodiagnóstico o enfermedades donde vamos a ver expresado el síndrome. La Clínica Propedéutica es eminentemente práctica y nos enseña la forma de vincular los aspectos teóricos de la Semiología a las técnicas de cómo obtener los síntomas y signos, identificarlos, interpretarlos para continuar con el proceso diagnóstico.^13-18

El proceso diagnóstico es un elemento central del quehacer clínico, sobre el cual se basan todas las conductas posteriores. Si bien la mayoría de las veces es un proceso intuitivo, hemos revisado algunos de los fundamentos teóricos y elementos concretos que explican la forma que los médicos tienen de hacer diagnósticos. Se han observado muchas tendencias, esquemas y modelos, todos con cierta utilidad, pero a veces incompletos y poco didácticos. El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un "cuadro clínico", destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente.

Gran parte del tiempo en la práctica clínica, se utiliza en hacer diagnósticos, es decir, decidiendo qué tiene nuestro paciente. Quien entra a la consulta por primera vez, el que ingresa de urgencia o el que se complica estando hospitalizado, todos necesitan un diagnóstico confiable, para adoptar conductas terapéuticas concordantes y comunicarles a él y su familia, el pronóstico asociado a la condición diagnosticada.^19-24 El método clínico constituye una categoría fundamental en las Ciencias Clínicas y su utilización como método de enseñanza en las disciplinas y asignaturas en el ciclo clínico de la carrera de Medicina. Contribuye a la sistematización de todas aquellas habilidades que, en forma de sistema, se integran en la ejecución del mismo.^19-26 El desarrollo de estas habilidades es esencial en el proceso de diagnóstico en Medicina.

El estudiante debe tener muy bien definidas las habilidades que se requieren en la correcta aplicación del método clínico y esto se lo enseña la Semiología y la Clínica Propedéutica:^19,20

1. Comunicar: lograr establecer una adecuada relación médico-paciente, comunicación médico-paciente y obtener información acerca del problema de salud del paciente: síntomas. Desarrolla el interrogatorio. Dominio de la técnica de la entrevista.

2. Identificar: la búsqueda de los signos clínicos mediante una buena exploración clínica. Desarrolla las técnicas de la exploración.

3. Interpretar: lograr interpretar la información del problema de salud del individuo: síntomas, signos y exámenes complementarios para posibilidades diagnósticas y el pronóstico.

4. Diagnosticar: permite obtener y ordenar datos de identidad, síntomas, signos, resultados de investigaciones complementarias, que posibilitan plantear y comprobar el diagnóstico partiendo de los grandes síndromes previamente establecidos.

5. Intervenir: permite lograr un estado cualitativamente superior en la situación de salud del individuo, que abarca acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así como la evaluación del estado funcional del paciente.

La calidad de la comunicación que se establezca depende en gran medida de las habilidades comunicativas que se desarrollen para que se cumplan las funciones de la comunicación informativa, regulativa y afectiva. Se asume que una adecuada comunicación médico-paciente es el proceso que se establece en la relación interpersonal entre el profesional de la salud y el enfermo y sus familiares en la prestación del servicio de salud. Constituye una necesidad para los profesores de Ciencias Médicas la preparación teórico-metodológica que permita la comprensión de la labor pedagógica dirigida a la formación y desarrollo de habilidades necesarias para el cumplimiento de las funciones de la comunicación. Integran los contenidos como componente del proceso de enseñanza aprendizaje y es fundamental en el logro de las competencias profesionales.^27,28

Se han detectado insuficiencias en la relación médico-paciente en visitas a las áreas docentes, en investigaciones realizadas, y se considera que existe una contradicción entre la necesidad de una adecuada relación médico-paciente en la actividad médica profesional y la insuficiente preparación de los estudiantes de Medicina para comunicarse adecuadamente con los pacientes. Las funciones de la comunicación no se cumplen satisfactoriamente por los estudiantes. En revisiones de este aspecto se expresa que «será mejor médico quien mejor sepa interrogar», además, la importancia no solo depende del punto de vista educativo, sino en el plano instructivo. Se recomienda incorporar el tema de formación de habilidades comunicativas para la relación médico-paciente en el trabajo metodológico de las áreas docentes, así como implementar estrategias en la educación en el trabajo para lograr el desarrollo de estas habilidades comunicativas.^27,28

Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico correcto; la mayoría de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus componentes. Pero existen:^18-23

1. Obtención de la información del problema de salud: interrogatorio y examen físico.

2. Generación de hipótesis diagnóstica.

3. Refinamiento de la hipótesis diagnóstica incorporando nueva información.

4. Verificación, comprobación o contrastación de la hipótesis diagnóstica.

La secuencia de los diferentes objetivos determinará el sistema de acciones y operaciones a saber, como lo resumen el Profesor Miguel A. Blanco Aspiazú y otros (cuadro):²⁹

El método clínico es visto como el proceso diagnóstico en medicina clínica cuando se maneja como problema científico al diagnóstico. De manera que se define como primera gran habilidad la de diagnosticar, que luego se complementa con la segunda gran habilidad: la solución del problema de salud. Esta última depende de la calidad de la primera. La definición de las fases o etapas del proceso diagnóstico aporta un modelo simplificado, que tiene interés en el plano didáctico pues permite organizar su aprendizaje. La unidad dialéctica de sujeto-objeto resulta imprescindible para el desarrollo de cualquier tipo de conocimiento humano. En el caso de la relación médico-paciente, el conocimiento surge y se desarrolla como proceso diagnóstico de la enfermedad que afecta al paciente, solo cuando se emplea el método clínico. El médico se transforma como resultado de la práctica asistencial y el estudio de los avances de las ciencias médicas de la época. La interacción de la teoría y la práctica le permite perfeccionarse, ganar en experiencia clínica y capacidad diagnóstica. El interrogatorio y el examen físico constituyen otra unidad dialéctica del método, que se interrelacionan, complementan y enriquecen, para alcanzar un conocimiento más objetivo del paciente. El interrogatorio, el examen físico y el medio diagnóstico no constituyen vías diferentes, ni excluyentes, para alcanzar el diagnóstico correcto y propiciar la conducta terapéutica adecuada. La concepción científica, dialécticamente interrelacionada, de todos los elementos componentes del método clínico, debe contribuir sin duda a su rescate y con ello a una asistencia médica de calidad.^23,25,30

A criterio de los autores puede resumirse todo en el siguiente esquema que nos ha resultado muy útil en la enseñanza de pregrado (Fig.):

Resultados de la investigación previa. Criterios y retos de hoy

En la APS los estudiantes se quejan de que pierden el tiempo pues los médicos y docentes a la vez se preocupan más por sus funciones asistenciales y administrativas. Señalan que los contenidos no se les imparten igual que en el escenario hospitalario. ¿Por qué dudar que pueda enseñarse adecuadamente la Semiología, Propedéutica y el método clínico como en las unidades hospitalarias? A juicio de los autores solo se necesita el claustro docente con una buena preparación metodológica y didáctica y por supuesto un gran interés.

Contenidos, metodología y didáctica: la investigación pedagógica de los dos últimos cursos demostró que no se está enseñando bien el orden práctico la Semiología y la Propedéutica. Existen dificultades en la confección de la Historia Clínica. Los modelos impresos del MINSAP no son completos. Los estudiantes se acomodan a este, dejan de explorar aspectos necesarios y omiten datos de valor. El interrogatorio y el examen físico presentan problemas y sobre todo en el Sistema Nervioso. No hay solidez en la enseñanza del método clínico ni uniformidad en los procesos básicos. No se exige el dominio teórico necesario dado por el estudio fundamentalmente. A veces los estudiantes disfrutan de demasiadas vacaciones, afectaciones durante los semestres, que los desvinculan y desmotivan del curso del proceso enseñanza aprendizaje. Los estudiantes señalan que sus profesores a veces tienen una presión asistencial grande y/o administrativa por falta de personal que les impide la dedicación adecuada a enseñarlos. El examen genital deja de hacerse en ambos sexos, existiendo condiciones de privacidad en salas, servicio de urgencia y en consulta. Esto va en detrimento de la calidad asistencial y favorece el no hacer diagnósticos por omisión. Es opinión de los autores que ese hace necesario una pirámide docente lo más completa posible y especialistas dedicados únicamente a la asistencia, para que el personal docente se dedique con mejor organización y tiempo a la enseñanza en el 5to. semestre.

¿Por cuánto tiempo continuaremos enseñando las técnicas especializadas, las enfermedades raras, dando disertaciones magistrales en pases de visita y nuestros estudiantes no saben enfrentar básicamente los problemas, acorde con el nivel de su enseñanza? Los autores consideran que la enseñanza de esta disciplina en el pase de visita va encaminada fundamentalmente a explorar conocimientos teóricos, dados por el conocimiento de los síntomas, el saber identificar el síntoma fundamental y los secundarios acompañantes e interpretarlos, saber plantear los grandes síndromes de la medicina y las enfermedades de su expresión como etiologías; pero sobre todo el desempeño práctico midiendo el desarrollo de habilidades del interrogatorio y la exploración en el propio escenario y corrigiendo los errores. Errores que se arrastran de semestre en semestre y de curso en curso por no hacerlo. Es necesario un balance adecuado entre la explicación y la demostración en la práctica a la altura de los objetivos para cada año, para cada disciplina, pues la Semiología y la Propedéutica Clínica hay que retroalimentarlas en cada año o curso, estancias y rotaciones del ciclo clínico hasta la terminación de la carrera. Inclusive en la enseñanza de posgrado hay que insistir en todos estos aspectos pues vemos deficiencias en los residentes que tenemos en las especialidades clínicas. La maestría pedagógica del profesor está en dosificar el conocimiento en la actividad del pase de visita a cada uno de los niveles del educando participante. Esto puede hacerse también en la guardia médica y en la consulta.

CONCLUSIONES

El tipo de práctica médica vigente ha constituido una guía en la conducción del proceso formativo del médico en sus diferentes épocas, liderada por los grandes maestros que aún conservamos algunos, por lo que ella ha influido de manera determinante en la educación médica donde deben evitarse las omisiones o errores de procedimientos que pueden provocar incorrectas actuaciones en los futuros egresados. Cada tarea docente posee definido el objetivo a alcanzar por el alumno, la habilidad a adquirir. Debe haber un dominio del programa de la asignatura: conocer bien los objetivos, los contenidos por tema y por semana lectiva y las orientaciones metodológicas y didácticas para su impartición.^12,31 La tarea docente constituye una herramienta de gran utilidad para el desarrollo de las habilidades profesionales, las cuales deben organizarse a partir de las operaciones que debe ejecutar el estudiante para conformar la adquisición de la habilidad donde el profesor se convierte en el modelo a imitar por lo que deberá exhibirse una práctica médica consecuente con lo declarado en el perfil, como vía idónea para evitar procedimientos erróneos.

La enseñanza de la Semiología, la Propedéutica y el Método Clínico debe retroalimentarse en cada año del Ciclo Clínico, en cada rotación, en cada estancia, hasta el final de la carrera para lograr la calidad esperada en el egresado con un buen nivel de competencia y desempeño de acuerdo a los objetivos de la formación del médico general básico.^1,30 No es responsabilidad única de los internistas en el 3er. año de la carrera. Es necesaria la preparación metodológica y pedagógica del personal docente en los diferentes colectivos de cátedras y departamentos con actividades más frecuentes impartidas por los docentes de mayor rango, mayor preparación científica y académica y mayor experiencia. Mejorar la calidad del claustro.

El papel que puede desempeñar la investigación pedagógica es el perfeccionamiento de la calidad educacional con el consiguiente mejoramiento humano y desarrollo social, valorando a la vez en qué medida la actividad investigativa debe estar a la vanguardia en las transformaciones educacionales con las nuevas demandas del desarrollo de nuestra época. Representa un punto basal para reflexionar críticamente alrededor de los problemas que tiene hoy la docencia médica.³²

Módulos interactivos en línea de semiología médica. Una herramienta para estandarizar el aprendizaje clínico

Módulos interactivos en línea de semiología médica. Una herramienta para estandarizar el aprendizaje clínico

Rev. méd. Chile vol.144 no.12 Santiago dic. 2016

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades¹. De acuerdo a esta definición, se puede determinar con certeza el carácter multidisciplinario de su enseñanza y aprendizaje, para lo cual se requiere desarrollar habilidades en comunicación, examen físico, interpretación, diagnóstico de los principales síndromes de la medicina^2,3.

Enmarcados en una sociedad cambiante y que demanda a los médicos competencias y aptitudes sobresalientes, no es de extrañar que estas exigencias se deduzcan, como dicta la lógica, en la implícita necesidad de instituciones y sistemas de enseñanza de excelencia. En la búsqueda de esta excelencia homogénea es que se han desarrollado herramientas que, de manera sistematizada, pudieran facilitar el aprendizaje del alumno de medicina⁴. Dentro de estas herramientas, una de las más novedosas y con mayor potencial de expansión es el aprendizaje en línea. Puede que no resulte fácil para los educadores médicos adaptarse a esta forma pedagógica, pero los progresos en la educación médica, en conjunto a una asistencia sanitaria que restringe la presencia del alumnado en centros de salud, son las fuerzas motrices que impulsan al desarrollo de formas más eficientes y menos costosas de educación⁵.

En el caso de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) la semiología se aprende formalmente en el curso de Integrado de Clínicas II para alumnos de tercer año. Este curso incluye en su programa clases lectivas, talleres prácticos de examen físico con fantomas y recursos interactivos, además de actividades prácticas hospitalarias con pacientes reales. Los alumnos son divididos en grupos de 5 a 6 personas, los cuales rotan tanto por actividades prácticas hospitalarias como por talleres de semiología presenciales con simulación a cargo de un tutor, realizándose estos últimos una vez por semana hasta completar un total de catorce talleres, que incluyen: examen físico general, examen abdominal, examen pulmonar, examen cardíaco, examen neurológico, examen articular, examen urológico, examen de mama, examen dermatológico, examen pediátrico, examen geriátrico, examen otorrinolaringológico, examen oftalmológico y radiografía de tórax.

Con el objetivo de facilitar el aprendizaje de habilidades prácticas semiológicas y de interpretación clínica básica por parte de los alumnos de tercer año de medicina, apoyando a su vez los talleres de simulación mencionados y enmarcados en la necesidad de mejorar el aprendizaje en tiempo y calidad por la nueva reforma curricular de nuestra escuela de medicina adoptada a partir del año 2015⁶, se implementó una plataforma virtual de aprendizaje y evaluación, disponible en la dirección: www.semiologia.cl, web interactiva de semiología médica, diseñada acorde los objetivos del curso y con material audiovisual, donde el alumno cuenta con material interactivo que logra agrupar y presentar la experiencia clínica en un formato flexible y amable, aprovechando recursos audiovisuales.

Circunscritos por una política de cambios curriculares iniciada hace décadas por parte de la Escuela de Medicina⁷ y al alero de los principios FAIR, planteados para lograr un mayor aprendizaje efectivo (entrega de retroalimentación, aprendizaje activo, individualizado y relevante) la realización de la intervención mencionada busca reforzar el aprendizaje activo del alumnado, donde es el estudiante el protagonista y responsable de la exploración y obtención del material de la plataforma. Asimismo, y siguiendo el paradigma nuevo de evaluación para el aprendizaje (en lugar de evaluación por el aprendizaje) se procura la entrega de retroalimentación efectiva e individualizado para optimizar su aprendizaje⁸.

Metodología

Se diseñó una página web que contiene, imágenes, vídeos y casos clínicos virtuales que incluían: historia clínica, examen físico y exámenes complementarios. Este material se encuentra distribuido en un total de 9 módulos que incluyen: examen físico general, examen físico abdominal, radiografía de tórax, examen dermatológico, examen neurológico, examen articular, examen pulmonar, examen cardiaco y pediatría. La organización y contenido de cada módulo se detallan en la Tabla 1. La web fue utilizada en el curso de semiología de tercer año (Integrados Clínica II) del año 2015.

Tabla 1. Módulos web y su contenido

A modo de ejemplo, las Figuras 1 y 2 corresponden a capturas de pantalla de los módulos de Examen abdominal y Radiografía de tórax respectivamente.

Figura 1. En esta sección se cuenta con un botón de Menú principal y 2 botones que
direccionan a dos escenarios posibles: Matidez y Normalidad. En este caso, se muestra
la situación Normal. El alumno debe hacer “click” o presionar en caso de estar en un 
smartphone o tablet sobre la proyección hepática, gástrica o la superficie abdominal
para escuchar y evaluar la diferencia auditiva. Una experiencia similar se encuentra
en la sección “Matidez”.

Figura 2. En esta sección de la web correspondiente al módulo Radiografía de Tórax,
los alumnos al posar el cursor sobre la placa encontrarán coloreados los elementos
con su respectiva nominación. Al quitar el cursor de la imagen, la placa
volverá a su original.

Como método de autoevaluación del aprendizaje logrado en cada uno de los talleres de simulación recién descritos, junto a la disponibilidad de la web interactiva para el estudio personal y de reforzamiento, se generó un banco de preguntas estructuradas que evaluaran el aprendizaje de los talleres prácticos simulados. Al finalizar cada taller de simulación, considerando la disponibilidad permanente de la web, se aplicó mediante la aplicación gratuita Edmodo 2016© (disponible para computadores y dispositivos móviles), un minitest de 10 preguntas que evalúan el logro de objetivos mínimos para cada taller. Esta aplicación, se comporta como una red social que permite hacer llegar notificaciones o minitest a los alumnos por grupos específicos y asignarles tareas por separado, pudiendo realizar evaluaciones de desarrollo o selección múltiple, en un período de tiempo determinado, que en este curso fue de siete días, además se realiza retroalimentación instantánea con nota formativa de los mismos minitest, enviándolos de manera privada al correo electrónico de cada alumno.

Con el objetivo de evaluar la satisfacción global de los alumnos con los módulos en línea de autoinstrucción, se realizó un estudio observacional antes y después, el que consistió en realizar una encuesta (Tabla 2) al finalizar el curso de semiología, en la que se presentaron 7 aseveraciones, a la cuales los alumnos tenían que determinar su grado de acuerdo, siendo 1 muy de acuerdo y 4 muy en desacuerdo. Esta encuesta se realizó en base a los objeticos del curso de semiología y las recomendaciones realizadas por el Centro de Educación Médica de la Facultad de Medicina. Luego se realizó análisis de validez de contenido, muestreo y constructo mediante un análisis factorial exploratorio con rotación Varimax. Los factores se seleccionaron de acuerdo al criterio de Kaiser-Guttman, que incluye a los factores con un auto-valor (eigenvalue) > 1⁹. También se utilizó el criterio de Cattell, que establece el punto de inflexión del grafico de sedimentación como valor de corte, considerando todos los factores sobre éste⁹. Por otro lado, se midió la confiabilidad de los resultados de la encuesta en base al análisis de consistencia con alfa de Cronbach, que se expresa de 0 a1 (< 0,4: pobre, 0,4 - < 0,6: moderada, 0,6 - < 0,8: buena y 0,8 a 1: excelente)¹⁰.

Tabla 2. Encuesta de satisfacción global

Finalmente, se les pidió que le pusieran una nota al curso de 1 a 10, siendo esta última la mejor nota. Para objetivar y cuantificar la utilidad de este nuevo método se procedió a comparar el promedio de notas del Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE), que se realiza al finalizar el curso, con una población no expuesta a la intervención de los módulos de autoinstrucción, pero con la misma exposición al resto de las instancias docentes y con un ECOE que contenía los mismos objetivos y el mismo nivel de dificultad, por lo que se eligió el curso del año previo.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS versión 17. Un valor p < 0,01 se consideró significativo. Los datos son presentados en promedio ± desviación estándar considerando un intervalo de confianza de 95%. La comparación de ambas notas fue hecha con test t de Student para variables continuas.

Resultados

Los resultados de esta experiencia de innovación incluyeron la percepción de los propios estudiantes y el impacto académico reflejado en las calificaciones finales.

El total de los alumnos de tercer año (n: 120) realizaron el módulo de auto instrucción online durante el segundo semestre del 2015 (53% hombres, edad promedio 21 años), el 100% respondió la encuesta al final del curso. Los resultados de la encuesta se encuentran en la Tabla 2. Todas las aseveraciones tuvieron un alto grado de acuerdo entre los estudiantes (entre 1,35 y 1,76), siendo la utilidad para reforzar conocimientos en semiología (pregunta 4) la aseveración con la que los alumnos mayor acuerdo tuvieron (1,35 ± 0,71). Ante la aseveración si modificarían la metodología utilizada en los módulos de autoinstrucción, hubo un alto grado de desacuerdo (2,85 ± 0,94).

Con respecto a la validez de constructo, el análisis factorial mostró que el instrumento posee una estructura de 2 factores, de acuerdo al criterio de auto-valor (eigenvalue) > 1. El primer factor dio cuenta de 44,5% de la varianza, mientras que con los 2 factores en conjunto se explicó el 58,8% de la varianza total. El primer factor contiene las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 y 7. El segundo contiene la pregunta 6.

Para evaluar la consistencia interna de la encuesta se calculó alfa de Cronbach, el cual resultó en 0,69 incluyendo todos los ítems y 0,79 excluyendo el ítem 6. Ambos considerados buenos resultados.

Para evaluar la satisfacción global del módulo de autoinstrucción, se les solicitó que le pusieran una nota (de 1 a 10), cuya media fue de 8,3 ± 1,38. Para evaluar la efectividad de los módulos de autoinstrucción se comparó la nota promedio de ECOE del año 2014 (media 5,53 ± 0,48), en la que no se contó con los módulos online, con la del 2015 (media 5,93 ± 0,32), resultando una diferencia significativa (valor p < 0,0001).

Discusión

La realización de los módulos interactivos online tuvo resultados promisorios en su impacto educacional.

Los módulos interactivos online tuvieron una buena evaluación por los alumnos, con una nota promedio de 8,3 ± 1,38. Por otro lado, los alumnos estuvieron de acuerdo en que el módulo de autoaprendizaje les fue útil en varios aspectos, como en la eficiente obtención de datos en la historia clínica, en la interpretación del examen físico, en la facilitación del aprendizaje y en el reforzamiento de conocimientos teóricos de semiología, lo cual era parte de los objetivos de la implementación de los módulos. Dentro de éstos, el mayor acuerdo se encontró en la aseveración que hacía referencia a la utilidad en reforzar “conocimientos de semiología”. Dicho hallazgo es interesante, ya que resalta el hecho de que los alumnos perciben los módulos en línea como una herramienta útil en apoyar los conocimientos teóricos de la medicina, lo que podría ser utilizado en el futuro para reemplazar parcialmente las clases lectivas o teóricas por clases en línea, reservando los espacios tradicionalmente ocupados como clases magistrales en actividades prácticas, actividades aplicadas o en la resolución de dudas con los docentes, haciendo más eficiente los espacios con los tutores.

Siguiendo con la línea de la importancia del aprendizaje activo y del alumno como protagonista de su conocimiento, es destacable que los alumnos estuvieron de acuerdo con que los módulos interactivos online los motivaron a estudiar más, lo que ciertamente es uno de los objetivos que se tienen como educador y lo que además es un objetivo de las escuelas de medicina en donde se busca que los alumnos desarrollen la capacidad de autoaprendizaje.

Otro punto importante es que los alumnos perciben que los módulos los ayudaron a rendir el ECOE, probablemente al poder clarificar dudas teóricas que no quedaron resueltas en los seminarios clásicos que les fueron dictados. Esta percepción se evidenció en una significativa mejoría que tuvo el promedio del curso en este examen con respecto al año anterior.

La novedad de la actividad online propuesta en el curso Integrado II y el impacto educacional de la misma podría sustentarse en 3 puntos.

El primero sería la entrega inmediata de retroalimentación, lo que permite que el alumno reconozca inmediatamente sus fortalezas y debilidades, pudiendo optimizar su estudio personal.

El segundo punto es la presentación de situaciones clínicas que incluyen los contenidos mínimos esperados para un alumno de tercer año de medicina, a las cuales no siempre se pueden exponer en sus rotaciones prácticas, dada la heterogeneidad de pacientes a los que son expuestos y de los tutores que están a cargo de los grupos.

Lo tercero sería la metodología interactiva con alto grado de apoyo audiovisual, lo que ciertamente hace que el aprendizaje de la semiología sea más atractivo y tangible¹¹.

Estos 3 puntos podrían facilitar la estandarización de la enseñanza de la semiología en particular y de la medicina en general, la que frecuentemente está sesgada por problemas como heterogeneidad de docentes, exposición a diferentes situaciones clínicas, elementos que históricamente ocurren en la enseñanza de la medicina¹².

Finalmente se puede decir que, si bien existe satisfacción dentro del alumnado con respecto a esta metodología, ésta aún se puede seguir perfeccionando, dado que pese a existir una tendencia hacia no modificar la metodología (2,85 ± 0,94), ésta no es absoluta. Esto da espacio al perfeccionamiento y mejoría del método. Por lo mismo es importante enfatizar que cualquier nueva metodología que se implemente, por más exitosa que sea inicialmente, tiene que estar constantemente retroalimentándose de sus usuarios, para actualizarse, perfeccionarse y adecuarse a las necesidades de las nuevas generaciones de futuros médicos.

Es importante mencionar que evaluando la validez y consistencia de la encuesta llama la atención que tanto el análisis factorial como el alfa de Cronbach indican fuertemente que habría que excluir la pregunta número 6. El análisis factorial indica que hay 2 factores en la encuesta, siendo que el segundo sólo incluye la pregunta 6 y el alfa de Cronbach sube, incluyendo todos los ítems de la encuesta y excluyendo el ítem 6, de 0,69 a 0,79. Sin embargo, si bien al excluir el ítem 6 se aumenta la validez de constructo, ésta aún se mantiene en un rango considerado como “bueno”. Además, al excluir ese ítem se pierde validez de contenido, dado que la percepción de los alumnos con respecto a la metodología utilizada (pregunta 6) es de gran valor para la evaluación del método, razón por la cual se decidió mantener.

Dentro de las limitaciones de este estudio cabe destacar la dificultad en la interpretación, ya que la nota del ECOE fue comparada con el curso del año previo y no con una población control dentro del mismo curso. La justificación es que los alumnos que no se expongan a la página web de semiología, podrían perjudicar su aprendizaje y calificación es frente a los compañeros que sí tuvieron exposición al material. Por lo que si bien, no es una población de control ideal, era la comparación más justa para los estudiantes.

En conclusión, podemos decir que los módulos interactivos en línea de semiología médica son una metodología bien evaluada por los alumnos, que posiblemente mejora su rendimiento y que, si bien puede ser perfeccionada, es una herramienta que se puede utilizar para mejorar el aprendizaje en cursos clínicos iniciales.

Agradecimientos: Agradecemos la valiosa colaboración de Arnoldo Riquelme y Oslando Padilla en el apoyo estadístico.

Reflexionando sobre semiología médica

Reflexionando sobre semiología médica
Vol. 69. Núm. 1.Enero 2009

páginas 1-41revista mexicana de La semiología es la base y la meta de las ciencias y recursos del hombre en bien de la humanidad.

En medicina, deben apuntar todas las actividades del ser humano si queremos formar hombres clínicos, médicos de verdad cabales, sin embargo, no se puede ser profesionista cabal, si no se es hombre cabal en el sentido ético del término. A este concepto, Alexis Carrel lo llamó "La Ciencia del Hombre".

La ciencia debe estar orientada a la edificación del hombre, no a su destrucción y aniquilamiento social, psíquico y hasta biológico.

Porque todo va concatenado: el trinomio biopsicosocial del hombre a través de la Teoría de Sistemas de Brody y Engel, que va desde la partícula elemental hasta lo más complejo que es la Sociología; entendida ésta por mentes verdaderamente científicas.

Ni siquiera existiría la semiología clínica si no se tuviera una idea de las ciencias, si viviéramos en la concepción mágica de la vida y la enfermedad. Si todavía imperase el UCHEDU y la peritomata, así como la posesión de demonios, castigo y venganza de los mismos. Si aún imperase la teoría de los humores y las concepciones vitalistas y espiritualistas. Aun la iatroquímica e iatromecánica burdas y torpes de antaño y no la claridad fisioanatomopatológica de la que ahora gozamos y que, desgraciadamente no empleamos tan bien como deberíamos. Sí, las concebimos, pero estamos lejos de llevarlas a lo ideal en la práctica diaria, tanto en lo institucional como en lo privado.

¿Cómo es posible que no relacionemos los diferentes signos y síntomas fenomenológicos, si aparecen en un mismo y único individuo y creamos más en nuestras divisiones facticias que hacemos que en probables sutiles relaciones entre cosas aparentemente no relacionadas?

La fenomenología es variada y bizarra, pero no los abismos profundos de nuestro ser biológico y humano.

No estoy negando las especialidades y subespecialidades, sino abogando por un holismo racional y discreto.

Einstein borró esa 'frontera' en lo que llamó el experimento ideal, la experiencia mental bien ideada y bien pensada de modo que discrepe lo menos posible de la realidad 'objetiva'. Y si el cerebro a que nos referimos no es muy versado, es más difícil explicar estas ideas contenidas en un experimento ideal.

De éstos y otros asuntos me vino la idea de definir la Ciencia entre muchas otras definiciones que hay y se hacen todos los días y a cada momento con los intelectuales y seudointelectuales, como: el arte de objetivizar lo subjetivo por supuesto en términos abstractos como agregó después Miguel Huerta Viera. No sé en qué otros términos podríamos hacerlo que no fueran abstractos. Porque no conozco nada más concreto que lo abstracto. Ahora está la forma como se relacionan, como se someten a estadística y escrutinio.

La Ciencia siempre ha consistido en la objetivización de lo subjetivo en los términos que desees. El lenguaje no es para mí más que una herramienta con que los seres humanos tratamos de comunicarnos de la mejor manera factible. Ahora, lo objetivo, aumenta más la subjetividad y la acrecienta en las mentes imaginativas.

En la ciencia médica el 'objeto' curiosamente más objetivo es el sujeto y su subjetividad no solamente lo que en él es más contundente y palpable a las mentes más burdas y menos privilegiadas.

Tal vez por eso se diga que:

LA MEDICINA ES LA MÁS CIENTÍFICA DE LAS HUMANIDADES

LA MÁS ESTÉTICA DE LAS ARTES,

Y LLAS MÁS HUMANA DE LAS CIENCIAS.

Cuando se hacen bien y como Dios manda; agregué yo.

Abstracciones de semiología, general y especial... de los cursos a los alumnos del Mtro. Camacho y míos, así como del Dr. Fuentes y del Dr. Rodríguez.

Cosas del PAC: Guía Audiovisual de Semiología Médica

Cosas del PAC: Guía Audiovisual de Semiología Médica: La imagen es de aquí Con la entrada de hoy, os hacemos llegar el enlace a una página que nos parece interesante: Guía Audiovisual de Sem...

¿Por qué somos clínicos los clínicos?

"Entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad".Autor: Dr. Carlos Alberto Yelin 

 -Señor, ¿usted es médico?

-Sí.

-Qué especialidad?

-Clínico...

No era necesario ser muy perspicaz, para percibir que una conversación que prometía ser más prolongada, se agotaba, acompañada de un gesto perplejo, teñido de algo de desolación. El entusiasmo de la pregunta, y la curiosidad que llevaba implícita quedaba desdibujado, y nuestro ocasional interlocutor, de los más diferentes niveles socio-culturales, trataba de cambiar de tema o seguía en sus menesteres.
En general, esta pequeña experiencia, se nos ha repetido hasta la actualidad en forma constante, en toda la vida, y en las más distintas circunstancias.
Es interesante que, a pesar del tiempo transcurrido, siempre se reitera la misma percepción: ...He desilusionado a mi interlocutor ocasional, quizá le hubiera entusiasmado enterarse de que soy especialista en cirugía cardiovascular, ortopedia infantil, etc. Nosotros insistíamos en sentirnos satisfechos de ser clínicos, pero a la gente la seguía desorientando, provocándole el entendimiento que se imaginaba en una frase: ...Pobre...., se “quedó” en clínico...
Si tomamos como referencia la conceptualización que la gente sigue teniendo, salvo contadas excepciones, del significado de la especialidad de clínica , seguramente no es ésa la causa por la que la elegimos.
Si recordara el desencanto con el que el Prof. Juan Martínez, decía: “deberemos quedarnos con el ombligo, que el resto ya no nos corresponde”(Él era particularmente respetuoso de las incumbencias); tampoco allí encontraremos una explicación de la elección.
En la presente entrega, pretendemos hacer un personal análisis de las razones que nos motivan a los clínicos a elegir la especialidad.
En nuestro caso personal no tendríamos ninguna duda en afirmar, que la principal razón, que nos impulsó a dicha selección está vinculada a una definida tendencia a desentrañar las situaciones complejas. Partir de la complejidad para llegar a una solución simple. Esa matriz de pensamiento, que propone la reflexión de todas las situaciones médicas, y que estaría vinculada, a lo que Edgar Morin, pensador y filósofo francés, denomina pensamiento complejo.
En el año 1974, en la Facultad de Medicina de Rosario, con la gestación de un “mini” cambio curricular, un grupo de clínicos  reiniciamos el dictado de la materia Semiología, que tres años antes había sido reemplazada por “Semiotecnia”, proceso que consistía en enseñar en 30 días teóricamente, maniobras palpatorias.
Ese grupo de Clínicos, tenía como denominador común, la tendencia a la visión ampliada del espectro del paciente, y una concepción de integridad. Recordemos que el nuevo espacio docente se llamó “Medicina Integral del Adulto”.
Si analizamos a ese grupo, porque de lo contrario, para lograr alguna evidencia, tendríamos que efectuar una larga serie de entrevistas con un interrogatorio pormenorizado sobre las eventuales razones de la elección, nuestras comunes observaciones en ésos docentes, eran:
1: Tendencia a actuar como “moderadores” en la actividad médica.
2: Coordinaban los seminarios.
3: Tenían la particularidad de ver los aspectos psicológicos y sociales de los casos biológicamente problemáticos.
4: Tendencia a la búsqueda del sustento fisiopatológico.
5: Buscaban siempre  la apoyatura semiológica.
6: Mayor tendencia a informarse de los datos del paciente, que de los estudios complementarios.
7: Especial proclividad a respetar los deseos de los pacientes para el procedimiento diagnóstico-terapéutico.
8: Estudiar lo imprescindible con exámenes complementarios.
9: Concebir el evento que traía al paciente a la consulta como una circunstancia en toda su problemática humana.
Si conjugamos los aspectos principales, surgía un perfil, o,  características comunes de los matices que nos condicionan a ser clínicos. Quizá, la enumeración consignada, puede resultar exagerada. No eran todos así, pero si hoy, 35 años después, analizamos en forma retrospectiva el comportamiento, ésa es la sensación personal que nos queda. Tampoco se nos ocurriría pensar que las observaciones consignadas son privativas del clínico. Todos los médicos, cualquiera fuese la especialidad, tienen en común preocuparse por el sufrimiento psicológico, social, o la coyuntura económica del paciente. Pero mientras el paciente imagina nítidamente, que el ataque de pánico, no le incumbe al ortopedista, o al especialista de imágenes, la pertinencia nuestra es para los enfermos mucho más amplia.
No es nuestra intención, en éste relato, hacer un estudio de las definiciones de clínico, internista, médico de atención primaria, generalista, o médico de familia. Es probable que, cuando nos referimos a “clínicos”, hablamos de todos ellos. La determinada elección dentro de alguno de los títulos  mencionados, se decidirá seguramente por rasgos personales que seleccionan el ámbito de la misma actividad en la que se sienten más cómodos.
Pero sí nos gustaría analizar la enumeración arriba consignada, para tratar de encontrar una especie de patrón de comportamiento, que constituya el disparador que nos impulsa a ubicarnos dentro de la tarea del clínico. Quizá la metodología a emplear, sean ejemplos prácticos, para de esta manera, intentar ser más objetivos.
1-Tendencia a actuar como moderadores de la actividad médica.
Cuando a una paciente intervenida por un cáncer de pulmón en los 3 años previos, se le descubre un nódulo en las proximidades del área quirúrgica: el cirujano recomienda intentar estudios complementarios; la oncóloga una Tomografía con Emisión de Positrones,(PET); el neumonólogo indica la cirugía, nuestra intervención se convierte en un  auxilio para la decisión de la paciente, que además tiene el ingrediente  que no desea ser intervenida. Con esto, no planteamos que nuestra opinión puede ser ni más importante ni definitoria. Simplemente que debemos educarnos en el ejercicio del consejo moderador de las situaciones confusas o conflictivas.
2-Coordinaban los seminarios.
Todos conocemos las funciones de un coordinador, con el clásico ejemplo de un director de orquesta, que no toca con precisión ningún instrumento, pero conoce la oportunidad  en la que cada uno debe introducirse para ser interpretado. Sabemos, que los grupos interactuados, no necesitan un coordinador. Pero reconozcamos que, la mayoría del ejercicio médico en nuestro medio, se realiza en el consultorio, y no es  la interacción profesional, la más usual de las modalidades.
3-Registrar el contexto psicológico y social en el que se desarrolla una enfermedad eminentemente biológica.
Nos resulta difícil sustraernos de observar con qué conducta sobrelleva el paciente una fiebre prolongada, o cuanto temor le genera la persistencia de un vértigo postural paroxístico benigno. O si los acúfenos son intolerables, o el meteorismo un hecho dramático. Como dijimos más arriba, no es privativa de los clínicos. Pero si pensamos en el clínico de atención primaria, el médico de familia, el médico rural, todos clínicos, ésa pesquisa del contexto emocional, no es una actitud solamente, es una necesidad imperiosa.
4-Búsqueda de sustento fisiopatológico de los signos y síntomas.
La mencionada tendencia a comprender las “razones” de los hechos, nos orienta en la actitud de averiguar aún la simpleza de conocer los antecedentes genéticos de un temblor intencional. O averiguar si los recurrentes calambres se asocian a una ingesta de diurético, flebopatía o tendencia personal a experimentarlos.
5-La apoyatura Semiológica.
A los clínicos, examinar a los pacientes siempre nos otorga réditos adicionales. Desde el elemental contacto físico que el paciente concibe como una forma de dedicación, de vínculo, pasando por la evitación de estudios complementarios, y por el simple hábito de pensar que cuando más nos entrenamos en la práctica semiológica, más confianza adquirimos en nuestras observaciones, constituyen una excelente apoyatura para conocer al paciente y su enfermedad. El alejamiento actual de la exploración física, está cimentada en el perfeccionamiento de la técnica complementaria y en la progresiva pérdida de habilidad por desentrenamiento.
Todo el párrafo anterior, puede aplicarse literalmente a cualquier médico. Pero en nuestro caso, a veces debemos suplir con el vínculo, una menor capacidad diagnóstica, que nos brinde una segunda oportunidad para re-estudiar al paciente.
6-Jerarquización de los datos del paciente, por encima de los exámenes complementarios.
Esta actitud, nos resulta quizá la más problemática. Es el propio enfermo el que, al inicio de la entrevista ,tiene la ansiedad de mostrar los análisis que concibe como lo desiderativo para el diagnóstico. Consideramos que esa posición de los pacientes se fomentó por la cargada tendencia a la tecnificación médica, y por la disposición a esperar más de ellos que de la anamnesis y el examen clínico. En circunstancias, a los pacientes los desorienta que desplacemos esos estudios, que él presenta e imagina como lo más trascendente, por simples preguntas mucho más aclaradoras para el diagnóstico. Reiterando lo ya expresado, no configura una exclusividad del clínico, pero nuestra mucha menor formación técnica, nos obliga a generar una mayor capacidad de comprensión del enfermo.
7-Proclividad a respetar los deseos del paciente en lo referido a estudios complementarios o decisiones terapéuticas.
Por lo general, y lo decimos con respeto, el cirujano luego de su evaluación le ofrece al enfermo la indicación quirúrgica, o sus desventajas. Otros especialistas un estudio endoscópico o de imágenes, el ortopedista el reemplazo protésico, o las limitaciones de la indicación de la rehabilitación, o el procedimiento que correspondiera. Pero el paciente nos cuenta a nosotros qué es lo que realmente desea hacer con su salud, de la que es el exclusivo propietario. Averiguar cuál es su  personal predisposición, o las presiones familiares, es una característica de nuestra actividad, aunque quizá no implique una capacidad específica de decisión sobre la situación. Solo que debemos acostumbrarnos a ésa función.
 8-Inclinación a hacer los estudios imprescindibles:
Es quizá nuestro practicismo, menos ceñido a las ciencias básicas, lo que nos estimula a pedir limitadamente los exámenes complementarios. También puede actuar una honesta incapacidad a interpretar con precisión estudios de alta complejidad. Pedir una batería de antígenos, cuando el síndrome reumatismal es mínimo, no nos  entusiasma, en ocasiones por no saber con certeza su interpretación.
9-El evento que trae el paciente a la consulta es un muy pequeño segmento de su trayectoria.
La predisposición razonable en la tarea médica es darle preeminencia particular al evento de la consulta; ya sea en el área de una Unidad de Terapia, Coronaria, o en el consultorio .Mientras que a nosotros nos incumbe averiguar, incluso el significado  del simple planteo que trae al paciente cuando, por ejemplo, desea hacerse un rutinario “chequeo”, o las razones por la que los familiares lo impulsaron a venir. No  olvidemos, que en consultorios distintos a los del clínico, el paciente asiste por una razón más definida, más específica. En cambio, a nosotros, puede venir, simplemente por “no sentirse bien”, sin otras precisiones.
El listado y sus ejemplos parecieran configurar al médico ideal. Es una obviedad aclarar que no siempre es así, pero estas observaciones están frecuentemente presentes en la actividad de un clínico.
 Finalmente, en esta grave etapa de desvalorización del clínico en los sistemas de salud, con honorarios que no tienen nada de “honorables”, y  que se limitan a la consulta, y con la más baja retribución de todo el espectro, debemos reconocer que no ha de constituir el beneficio económico el motivo que impulsa al clínico a ubicarse en ese lugar del ejercicio profesional.
Si efectuamos una mirada global de la actividad médica, quizá debamos rescatar que la tendencia a la elección está cimentada en un particular entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad.
* Dr. Carlos Alberto YelinEspecialista en Clínica Médica.(Colegio Médico) (1968)
Doctor en Medicina. UNR.(1970) 
Sub-Director Académico Carrera de Doctorado. Facultad de Medicina. UNR.(2001)

*IntraMed agradece al Dr. Carlos Alberto Yelin la generosidad de compartir sus reflexiones con nuestros lectores.